Introducción:
Las alteraciones
articulatorias son un trastorno común en
la infancia y uno de los más fáciles de identificar por las repercusiones
que generan en la comunicación del menor con su núcleo familiar, el entorno educativo
y social. Estos trastornos se observan también en adolescentes y adultos, aunque con menos frecuencia, individuos que
por diversos motivos no recibieron atención logopédica oportunamente y por lo tanto,
conservan sus defectos articulatorios y/o resonanciales.
Una adecuada articulación fonética le permitirá al
niño ser escuchado y comprendido, transformándose en una valiosa herramienta
para expresarse, interactuar con el medio y obtener eficacia en las
comunicaciones. Es bien sabido que a medida que los niños crecen y adquieren
habilidades en la articulación, su pronunciación será más clara, fluida y
correcta.
Durante este período
de organización y desarrollo del lenguaje oral pueden presentarse defectos articulatorios que son
fisiológicos en esta etapa evolutiva y conocidos como dislalias de evolución. No obstante, si estos errores de
pronunciación se mantienen más allá de los 4 años de edad, sería conveniente consultar al logopeda. Este profesional
luego de efectuar una valoración del menor y concretar el diagnóstico podrá
determinar si el caso amerita o no una intervención, informando y asesorando
adecuadamente a la familia acerca de los resultados obtenidos.
LAS CONSIDERACIONES DIAGNÓSTICAS:
En primer lugar se deberá
investigar la etiología del trastorno
articulatorio que presenta el paciente y que es el motivo de su consulta, ya
que la causa puede ser orgánica o funcional.
Las causas funcionales conducen a trastornos articulatorios
denominados dislalias, mientras que
las causas orgánicas generan las llamadas disglosias.
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El término dislalia
se refiere al defecto en la articulación de los fonemas del habla secundario a
una disfunción de los órganos
fonoarticuladores. Esta alteración funcional (dislalia funcional) puede
observarse a nivel de la lengua, labios, velo del paladar o mandíbula, motivada
por un aumento o disminución del tono muscular y/o de la movilidad de dichos órganos.
La falta de tonicidad y/o motricidad orofacial óptima, producirá una incoordinación
entre las partes móviles y fijas de la boca la que conducirá al déficit
articulatorio, en ausencia de causas orgánicas (ej: colocación errada del ápice
lingual).
Las dislalias se manifiestan por omisión,
sustitución o distorsión de los fonemas
que son las unidades más simples de la expresión hablada. Esta dificultad para
articular uno o más fonemas incidirá en la correcta pronunciación de las
palabras, alterando en forma proporcional el lenguaje oral del individuo y en
ocasiones también, el aprendizaje de la lectoescritura en su fase inicial.
Los trastornos articulatorios de etiología orgánica reciben el nombre de
disglosias y se producen por
alteraciones esquelético-estructurales de origen congénito y/o adquirido en los
órganos periféricos del habla (en forma única o asociada). Las dislalias y
disglosias obedecen a múltiples factores
causales, alguno de los cuales se exponen en la siguiente tabla:
ETIOLOGÍA FUNCIONAL: dislalias
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ETIOLOGÍA ORGÁNICA: disglosias
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Succión
digital.
Respiración
bucal.
Deglución
infantil o atípica.
Factores
emocionales o psicoafectivos.
Onicofagia
(hábito de morderse las uñas).
Prolongación
de uso del chupete y/o biberón.
Hábitos
de succión y/o mordida (dedos, objetos, prendas de vestir, juguetes, etc.).
Imitación
de las personas del entorno familiar que presenten problemas
fonoarticulatorios (padres, hermanos, abuelos, etc.).
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Macroglosia
(lengua grande).
Déficit
auditivo congénito o adquirido.
Alteraciones
de la mordida (maloclusiones).
Anquiloglosia
o frenillo sublingual muy corto.
Fisura
de labio, alvéolo, paladar duro y/o blando.
Alteraciones
estructurales del paladar o de la mandíbula.
Falta
de piezas dentarias, diastemas (espacio entre los dientes), etc.
Hipertrofia
de amígdalas palatinas o de adenoides (vegetaciones).
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¿Cómo se
diagnostican los trastornos de la fonoarticulación?
En el presente artículo se
hará referencia a los trastornos articulatorios en ausencia de lesiones del
Sistema Nervioso Central. La valoración se efectuará a través de un análisis
minucioso y detallado de la función de fonoarticulación, con
posterioridad a la anamnesis y la
observación inicial de la primera entrevista. Independientemente del orden,
se deberán valorar los órganos
fonoarticuladores del paciente y también, su articulación que es la que motiva la consulta logopédica y
objeto de nuestra investigación. Recordemos que los articuladores son: labios,
lengua, dientes, paladar duro y blando, alvéolos y mejillas.
¿Por dónde
comenzamos a examinar al consultante? Desde mi
experiencia con niños colaboradores (de todas las edades) y adultos, me ha
resultado efectivo evaluar en primera instancia los órganos fonatorios, con el objetivo de tener una visión global
del potencial y las posibilidades de recuperación de cada sujeto. Explorando la
estructura fonoarticulatoria se puede ir deduciendo la causa de la alteración
del habla: hipo o hipertonía muscular, falta de movilidad en algún órgano, paladar
blando incompetente, un frenillo lingual corto que impide a la punta de la
lengua tocar el paladar… como así también, prever que tipo de abordaje
necesitará ese paciente para resolver su problemática. Evidentemente este
examen exobucal y endobucal será cotejado con el resto de la valoración y relacionado
con los datos recogidos mediante la anamnesis, para concluir así en el
diagnóstico fonoarticulatorio definitivo.
Los órganos
fonoarticulatorios y el habla: Las características
del habla se evalúan desde la primera entrevista a través del
interrogatorio o anamnesis si el consultante es un adulto. En cambio, si se
tratase de un menor aprovecharemos sus intervenciones (lenguaje espontáneo),
entablaremos una conversación informal, un juego, etc., recursos encaminados a
detectar la presencia de dislalias o disglosias.
Para examinar la
articulación del sujeto se suelen administrar listas de palabras donde cada
fonema se presenta en posición inicial, intermedia y final, al igual que los
sinfones con “l” y “r”. Estas listas fonemáticas se utilizan a la repetición
(lenguaje repetido), aunque también resulta útil con los niños de corta edad (2
a 4 años) valorar la pronunciación a través de la descripción de láminas, dibujos,
juguetes, etc., (lenguaje dirigido).
Durante la exploración de los órganos fonoarticulatorios tendremos en cuenta la morfología (forma orgánica) y la función (tonicidad y motricidad),
por lo tanto, éstos se examinarán en posición estática y dinámica utilizando
para ello praxias orales, faciales y pruebas específicas a elección del terapeuta.
Es conveniente efectuar un examen orofacial
completo para asegurarnos que reeducaremos posteriormente los músculos disfuncionales:
musculatura lingual, orbiculares de los labios, buccinadores, etc.
Por lo antes dicho, debieran examinarse la lengua,
los labios, el paladar (duro, blando y úvula), los maxilares (superior e
inferior), las arcadas dentarias, la articulación temporomandibular (ATM), los
músculos buccinadores y maseteros (de la masticación). Esta valoración nos
permitirá relacionar la forma
(anatomía), la musculatura y las
funciones orofaciales, para obtener un diagnóstico certero y encarar un
tratamiento eficaz, tanto en las disglosias como en las dislalias.
La voz y la
resonancia: Si
observamos que nuestro paciente presenta trastornos
resonanciales, deberemos investigar los posibles factores causales, ya que
durante la reeducación abordaremos no solo el problema del habla; sino también,
la resonancia que se refiere al timbre vocal. “La resonancia normal es producto
de la relajación y plasticidad de las cavidades faríngea y oral, a las que se
acopla intermitentemente la cavidad nasal. Cualquier cambio en la longitud,
forma y tamaño del tracto vocal, así como alteraciones articulatorias, acarrearán
defectos resonanciales”1.
La resonancia que es generada a partir del ascenso
y descenso del velo del paladar, podrá verse alterada por factores orgánicos o funcionales los que determinarán el
diagnóstico y el tipo de abordaje terapéutico. Para evaluar el correcto
funcionamiento de la válvula velofaríngea existen pruebas objetivas y
semiobjetivas, aunque estas últimas son las más utilizadas ya que no requieren
equipamiento especial y pueden practicarse en la consulta de logopedia.
Existen tres tipos de trastornos (Farías 2007, 2011
p. 210): 1) Hipernasalidad o hiperrinolalia o rinolalia abierta; 2)
Hiponasalidad o desnasalidad o hiporrinolalia o rinolalia cerrada: posterior o
anterior; 3) Nasalidad asimilativa exagerada. La autora mencionada describe
cada uno de estos trastornos: “La hipernasalidad es el exceso de resonancia
dentro de la cavidad nasal para vocales y consonantes sonoras orales […]. La
hiponasalidad es la disminución o ausencia de la resonancia nasal normal en
“m”, “n”, “ñ” y pérdida de la nasalidad asimilativa […]”1. Farías
concluye: La nasalidad asimilativa exagerada consiste en la resonancia nasal
aumentada en una vocal continua a una consonante nasal1.
La importancia de considerar la resonancia durante la valoración del paciente que consulta por
un déficit fonoarticulatorio, se debe a que el adecuado funcionamiento del
esfínter velofaríngeo es indispensable en la normal producción de la voz y el
habla. Por este motivo, será fundamental conocer la etiología de la
modificación del timbre vocal (resonancia). Los factores que impiden un
adecuado fluir del aire a través de la cavidad nasal tienen origen funcional u orgánico, siendo éstos
los más asiduos en la práctica clínica. Las causas orgánicas se deben
principalmente a lesiones que obstaculizan el paso del aire y generan en
consecuencia una disminución o ausencia de la resonancia nasal, ya que el aire
sale por boca. Estas obstrucciones en cavidad
nasal o zona nasofaríngea pueden deberse a: desviaciones del tabique nasal,
hipertrofia de adenoides, pólipos nasales, alergias respiratorias, etc.
Refiriéndose a los trastornos de la resonancia Donato
& Grandi (2006) dicen: Una de las
causas más frecuentes de esta afectación, se produce cuando existe o bien una hipertrofia
del tejido adenoideo del cavum -con la consiguiente obstrucción nasal que puede
dar lugar a una hiporrinolalia o rinolalia cerrada- o bien una hipertrofia de
las amígdalas palatinas -que al aumentar de tamaño cierran el espacio de los
pilares posteriores, ocasionando dificultad respiratoria y en algunos casos de
la deglución, modificando la postura lingual; lo cual puede provocar además una
hiperrinolalia o rinolalia abierta2. En líneas generales estos pacientes requieren una valoración
otorrinolaringológica; por lo tanto, el tratamiento suele ser médico,
quirúrgico y posteriormente logopédico con carácter rehabilitador.
En resumen, la evaluación de la función de
fonoarticulación conlleva un análisis de la
articulación fonética y un examen de los órganos fonadores, considerando la resonancia vocal si estuviese
alterada. Asimismo, se deberá tener en cuenta la coordinación fonorrespiratoria del paciente y si éste manifestase
incoordinación entre aire-voz-fonación, se trabajará la función de respiración
que es condición esencial para una adecuada emisión de la voz o de la palabra. De
igual manera se procederá con el resto de las funciones orofaciales que
presenten disfunción, ej.: la deglución, con recursos y actividades adaptadas a
la edad y características particulares de cada paciente. Éstos y otros aspectos
no pasarán inadvertidos para el terapeuta (observador entrenado) mientras
realiza la historia clínica del consultante, actuando en consecuencia.
En la actualidad la literatura logopédica ofrece
abundante material de exploración
que puede ser utilizado por el profesional y también, modificado y adaptado
según su metodología de trabajo y criterio personal. Independientemente del
modelo que se utilice para la evaluación fonoarticulatoria, lo primordial será
identificar las causas que provocaron la dislalia, disglosia o el trastorno
resonancial. Así, podremos diagnosticar correctamente el problema del sujeto y
planificar un tratamiento etiológico y multidisciplinario, si es el caso. Por la importancia que revisten los factores causales en la génesis y mantenimiento de las alteraciones
articulatorias fueron analizados y descriptos en el presente artículo, con el
objetivo de considerar previamente al diagnóstico la relación entre
causa-efecto y justificar adecuadamente los resultados obtenidos mediante el
estudio del paciente.
El cuidadoso análisis de los datos obtenidos a través de la valoración,
servirán de base para elaborar el
diagnóstico, estimar el pronóstico
y
programar la actuación
terapéutica, para cada paciente en
particular.
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Dijimos antes que la etiología de las disglosias obedecía a factores
orgánicos, congénitos (desde el nacimiento) o adquiridos, entre los que se
mencionaba el frenillo de la lengua. “El frenillo lingual es una membrana
delgada que sujeta la lengua por la línea media de su parte inferior”3.
Estos casos de disglosia lingual
requerirán inicialmente una intervención médico-quirúrgica y posteriormente
logopédica, encaminada a reeducar el déficit fonoarticulatorio y deglutorio
existente.
FRENILLO
SUBLINGUAL HIPERTRÓFICO
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El frenillo sublingual acortado origina dificultades en la articulación de los
fonemas del habla y falta de habilidad del ápice lingual, manteniendo la lengua
en posición baja, es decir, alejada del paladar.
La liberación del frenillo es
un requisito ineludible cuando altera la movilidad del órgano lingual, por las
repercusiones que genera en la dicción y en la función de deglución, impidiendo
que ésta se realice con normalidad.
La imagen expuesta pertenece a la Fig. 48 Frenillo sublingual hipertrófico
del Capítulo 2: Análisis y descripción de la deglución: diferencia entre la
deglución adulta y la deglución atípica3.
¿Cómo se
denominan las alteraciones articulatorias?
Para denominar cada dislalia se utiliza el nombre griego del sonido alterado al que se
le añade el sufijo “tismo” o “cismo”, por ejemplo:
LAMBDACISMO: se refiere a
la alteración en la articulación de la /l/.
SIGMATISMO: se refiere a
la alteración en la articulación de la /s/.
GAMMACISMO: se refiere a
la alteración en la articulación de la /g/.
ROTACISMO: se refiere a
la alteración en la articulación de la /r/ y /rr/.
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Asimismo, se suele hacer referencia al fonema que
presenta la alteración y nombrarlo directamente: dislalia de /t/, /b/, /l/,
/d/, etc. Si el paciente tuviese afectado más de un fonema, podríamos hablar de
dislalias múltiples que es un
diagnóstico habitual en la práctica logopédica. Para denominar cada disglosia se nombra el órgano que
presenta la malformación o anomalía, por ejemplo: disglosia labial, disglosia
lingual, disglosia mandibular, etc.
Más allá del
nombre técnico utilizado por el terapeuta para definir el trastorno fonoarticulatorio,
lo importante será poder vincular el
factor causal con los síntomas audibles que presenta el individuo (en su
voz o articulación), ya que éstos suelen ser el motivo de consulta al logopeda.
La
clasificación de los sonidos de la voz: Sabemos que el sonido producido por la laringe al
atravesar la cavidad bucofaríngea, desde la glotis hasta los labios, modificará
su timbre y se diferenciarán según sean vocales o consonantes al salir de la
boca. Por esta razón, para detectar la presencia de alteraciones
fonoarticulatorias y proceder a su corrección, será una condición necesaria conocer
la clasificación de los sonidos de la voz.
En la siguiente tabla se ofrece una
síntesis de la clasificación efectuada por Farías (2007, 2011 p. 24)1:
Según su carácter
vocálico o consonántico
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Vocales: Fonemas con vibración de
cuerdas sin obstáculo en el tracto vocal.
Consonantes: Fonemas con o sin
vibración de cuerdas pero con algún obstáculo en tracto vocal.
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Según su oralidad o
nasalidad
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Nasales: Fonemas en los que el
aire pasa por la cavidad nasal.
Orales: Fonemas en los que el
aire sale por la cavidad bucal.
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Según lugar de
articulación - consonantes
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Bilabiales: Oposición de ambos
labios.
Labiodentales: Oposición de dientes
superiores con labio inferior.
Linguodentales: Oposición de la punta de
la lengua con los dientes superiores.
Interdentales: Ápice de lengua entre
dientes.
Alveolares: Oposición de la punta de
la lengua con la región alveolar.
Palatales: Oposición de la lengua
con el paladar duro.
Velares: Oposición de la parte
posterior de la lengua con el paladar blando.
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Según modo de
articulación - consonantes
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Oclusivos: La salida del aire por
un momento se cierra completamente.
Fricativos: El aire sale atravesando
un paso estrecho.
Africados: Oclusión seguida de
fricación.
Laterales: La lengua obstruye el
centro de la boca y el aire sale por los lados.
Vibrantes: La lengua vibra cerrado
el paso de aire intermitentemente.
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La devolución
diagnóstica al paciente o familia: Una vez realizada la anamnesis y la valoración antes
descripta, estaremos en condiciones de diagnosticar al paciente y efectuar la
devolución del mismo a éste o su familia, dependiendo de la edad. Esta
instancia es muy valiosa porque se transmitirá (utilizando un lenguaje claro y
preciso) cuál es el diagnóstico y las
posibles vías de actuación. De igual modo, se estimará un pronóstico y una visión general de la intervención (objetivos terapéuticos), si
todos acordamos en que es el momento idóneo para iniciar la misma.
“Nuestro trabajo logopédico, entonces, deberá estar
encaminado no solo hacia la reeducación articulatoria del habla, sino también
de la emisión vocal, para facilitar un adecuado y eutónico proceso
fonoarticulatorio”2. Recordemos
que la voz, el habla y el lenguaje son
las funciones esenciales que permiten la comunicación y la integración social
de la persona. Por lo dicho anteriormente, en nuestras manos está la resolución
favorable de cada caso, destacando la importancia de la motivación, el deseo de cambio y la colaboración del niño y del núcleo
familiar.
Resumiendo, el procedimiento diagnóstico-terapéutico
en los trastornos de la fonoarticulación y con independencia de la edad del
paciente, es el que sigue: Confección de la historia clínica: administración
de la anamnesis habitual y observación inicial del consultante, seguido de una
exhaustiva exploración y una correcta interpretación de los resultados
obtenidos, datos que en su conjunto nos permitirán formular el diagnóstico pertinente.
Una vez diagnosticado el paciente y efectuada la devolución del mismo a éste o sus
padres, podremos planificar y ejecutar un tratamiento personalizado y
multidisciplinar, si procede.
Bibliografía:
- Farías P. Ejercicios que restauran la función vocal. Editorial Akadia, Buenos Aires, Argentina. 1ª Edición 2007 [2011].
- Donato G. & Grandi D. Terapia miofuncional. Diagnóstico y tratamiento. Ed. Lebón, Barcelona, España. 1ª Edición 2006.
- Pastor Vera, T. (2008) Tesis doctoral [en línea] http://hdl.handle.net/10803/9263 Capítulo 2: Análisis y descripción de la deglución: diferencia entre la deglución adulta y la deglución atípica. Disponible en: http://www.tdx.cat/bitstream/handle/10803/9263/7.pdf?sequence=9
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