domingo, 26 de agosto de 2012

LA DISFONÍA: CLASIFICACIÓN. “HIATUS CORDAL”

Introducción:

Para comprender el concepto de disfonía será necesario reconocer previamente las características de la voz eufónica o voz normal. Una voz eufónica es aquella que posee equilibrio en sus componentes, es decir, una altura tonal (frecuencia) que se corresponda a la edad y sexo de la persona, una intensidad apropiada que se escuche sin llamar la atención y un timbre que sea agradable auditivamente.

Por el contrario, en una voz disfónica o anormal se observará un desequilibrio en sus componentes, por ejemplo, una intensidad muy baja, una frecuencia inapropiada para la edad del hablante, un timbre desagradable desde el punto de vista auditivo, etc. La disfonía puede definirse como la manifestación subjetiva de un trastorno momentáneo o duradero de la función vocal, constituida por un conjunto de signos y síntomas de alteración en la voz que impiden su producción en forma natural.

La disfonía que siempre es un síntoma de alteración laríngea, en la mayoría de los casos se adquiere con el tiempo y como consecuencia de un uso vocal inadecuado o abusivo, situación que puede revertirse si el sujeto modifica sus hábitos fonatorios mediante una oportuna intervención vocal (logopedia).

CLASIFICACIÓN DE LAS DISFONÍAS:

Unificar criterios nos permite a los profesionales vinculados al campo de la voz comunicarnos con códigos comunes, lo que a su vez redundará en el beneficio de los pacientes, por el desarrollo y evolución de las técnicas terapéuticas a implementarse1. Las disfonías pueden ser clasificadas de acuerdo al factor etiológico en tres categorías: disfonías funcionales, orgánicas y mixtas1 u organicofuncionales2.

Las disfonías funcionales:

Son las disfonías que no presentan alteración visible en cuerdas vocales durante el examen laringoscópico. Las disfonías funcionales están generadas por el uso incorrecto de la voz y/o el abuso de la misma. Los trastornos más asiduos en la clínica logopédica son el hiatus, la fonastenia, la fonación de bandas (disfonía ventricular), la disfonía psicógena y los trastornos mutacionales.
De este grupo se abordará en el presente artículo el hiatus cordal por ser una de las disfonías más frecuentes en la consulta de terapia de voz.

Las disfonías orgánicas:

Son las disfonías producidas por una lesión en cuerdas vocales (congénitas o adquiridas) por lo tanto, no están relacionadas con el uso de la voz. Las disfonías orgánicas más habituales en la consulta de logopedia son: el surco cordal (sulcus), la parálisis recurrencial (uni o bilateral), la disfonía espasmódica (distonía laríngea) y las laringectomías parciales y totales.

Las disfonías mixtas:

Son aquellas disfonías que comienzan siendo funcionales y a través del tiempo se favorece la aparición de lesiones, debido a la continuidad del mal uso o abuso de la voz. Las causas más asiduas pueden ser un diagnóstico (ORL) tardío o desacertado y la ausencia de un tratamiento rehabilitador. Entre las disfonías mixtas u orgánicofuncionales más frecuentes en la clínica diaria se encuentran los edemas cordales, nódulos y esbozos nodulares, pólipos, granulomas de contacto y los pseudoquistes (quistes adquiridos de retención o inclusión).

“HIATUS CORDAL”

Dentro de las disfonías funcionales, el hiatus de cuerdas vocales es un diagnóstico habitual en la consulta de voz. El concepto general de hiatus se refiere a una separación entre las cuerdas vocales o cierre glótico insuficiente durante la fonación. Este déficit de coaptación de las cuerdas vocales obedece a múltiples factores causales los que determinarán diversos tipos de cierre glótico, como veremos más adelante.

El hiatus de origen funcional (sin lesión cordal) se produce por una incoordinación entre el aire y la voz, situación que altera el normal mecanismo de cierre y apertura de las cuerdas vocales en fonación “por lo que el hiatus observado no tiene que ver con cuerdas vocales que no se cierran”1. Estas modificaciones del patrón vibratorio cordal en el cual las fases de cierre serían relativamente más cortas, incidirán directamente en el sonido alterándose en consecuencia la emisión de la voz.

Coincido con Farías (2007, 2011) que es muy importante que el paciente no crea que hay algo que cerrar ya que en muchos casos esta falsa creencia se trasforma en una obsesión que puede inducir a emisiones forzadas. Por este motivo será esencial que todo consultante con diagnóstico de disfonía funcional por hiatus, reciba una explicación sobre el funcionamiento de la laringe y la Ley de Talbot, para así entender y comparar las 5 imágenes por segundo que puede percibir el ojo humano versus el número de vibraciones por segundo de las cuerdas vocales: “alrededor de 100-1000 vibraciones/seg.”3, o unas 200 veces por segundo (aproximadamente) en una mujer adulta.Por consiguiente el examinador no puede distinguir los detalles de los patrones de movimiento de cada ciclo vibratorio”3.

Esta es la razón por la cual no se utiliza para el diagnóstico de hiatus (funcional) el espejo de García o la nasofibroscopia (sin luz estroboscópica), porque ambos estudios no llegarían a captar utilizando el ojo humano el número de vibraciones por segundo de las cuerdas vocales, es decir, las fases de apertura y cierre de las mismas al fonar. “Esta dificultad perceptiva la resuelve el estroboscopio al proporcionar una fuente de luz parpadeante en la exploración de los patrones de fonación”3. “Los abundantes diagnósticos de “hiatus” en disfonías funcionales se deben al uso del espejo laríngeo y nasofibroscopía”1.

El trabajo vocal estará encaminado a recuperar la competencia de la coordinación entre la voz y el aire, equilibrándose de este modo las fases de cierre-apertura cordal, vibración que solo es visible como hemos dicho anteriormente mediante la videoestroboscopia laríngea, el método diagnóstico ideal en estos casos y que garantizará un correcto abordaje vocal posterior.

Es importante entonces la comprensión de que el hiatus más que una patología es una imagen laríngea característica de disfonía funcional en la que lo más importante es evaluar el grado de hiperfunción o hipofunción (Farías 2007, 2011 p. 52-53). Analizaremos a través de la siguiente figura diferentes tipos de cierre cordal:


- TIPOS DE CIERRE GLÓTICO -
En la imagen pueden observarse siete tipos de cierre glótico. De arriba hacia abajo y de izquierda a derecha, las imágenes laríngeas se corresponden con:
  1. CIERRE GLÓTICO COMPLETO. 
  2. HIATUS POSTERIOR. 
  3. HIATUS ANTERIOR. 
  4. HIATUS ANTEROPOSTERIOR. 
  5. ABERTURA IRREGULAR. 
  6. HIATUS LONGITUDINAL. 
  7. HIATUS TRIANGULAR.
La figura expuesta corresponde a la “Figura 12. Patrón de cierre glótico”, perteneciente a la REVISTA DE OTORRINOLARINGOLOGÍA Y CIRUGÍA DE CABEZA Y CUELLO. 2002; 62: 183-1903.


Estas imágenes se relacionan con distintos diagnósticos (patologías) como veremos a continuación:
Cierre glótico completo (normal): las cuerdas vocales contactan a lo largo de toda su longitud, siendo un cierre glotal suficiente.
Hiatus posterior: cierre cordal incompleto de la parte posterior que se corresponde al uso muscular inadecuado. “La falla de cierre glótico especialmente posterior ha sido por mucho tiempo reconocida como una variante de normalidad” (Peppard & Bless, 1991 citado en Farías, 2007, 2011 p. 53). Uso muscular inadecuado (Disfonía músculotensional.)3.
Hiatus anterior: obedece a un defecto estructural que genera la falta de cierre glotal anterior, por ejemplo, cicatrices de cuerdas vocales, sulcus, etc.En general indica defecto estructural”3.
Hiatus anteroposterior: el hiatus anterior y posterior o en reloj de arena, se debe a lesiones de masa que ocupan espacio y dificultan el cierre cordal (ej: los nódulos bilaterales, el pólipo…). Los nódulos también pueden generar un hiatus en los tercios medio-posterior de la cuerda vocal o en “Y”.
Abertura irregular: asociada a bordes irregulares, cicatrices o lesiones de cuerdas vocales1. Lesiones de las CV, postquirúrgico3.
Hiatus longitudinal: este hiatus en forma de ojal se corresponde con alteración estructural de la cuerda vocal como en los diagnósticos de sulcus bilateral, parálisis cordal, envejecimiento (presbifonía), etc.Lesión neurológica, uso muscular inadecuado o presbilaringe”3.
Hiatus triangular o glotis en abducción: se puede ver en cuadros neurológicos (p. ej.: miastenia gravis), psicógenos, etc.En casos de afonías por conversión psicógena o parálisis”3.

A través de la presente figura pueden observarse las diferencias que existen entre ciertos hiatus reales o cierres glóticos insuficientes de causa orgánica y el “hiatus” funcional, definido por su propio nombre y que responde favorablemente a la labor vocal efectuada por el fonoaudiólogo o logopeda. Estas imágenes laríngeas con diferentes tipos de cierre cordal están generadas por causas orgánicas (congénitas o adquiridas) y funcionales (uso muscular inadecuado), las que van a producir una fonación característica que dependerá de la etiología del hiatus, es decir, según haya o no lesión cordal.

En estos casos al no realizarse adecuadamente el cierre glótico (es insuficiente) la fonación resultante podrá ser soplada, aireada, con intensidad disminuida, sin proyección y manifestarse alteraciones en la coordinación fonorrespiratoria (aire-voz). Estos síntomas vocales se presentarán en el paciente de forma continua o intermitente, variaciones que estarán condicionadas a cada tipo de lesión y que ameritarán tratamientos diferenciados.


Evidentemente considerar el hiatus longitudinal como un diagnóstico de disfonía funcional
sería incurrir en un error de concepto que llevaría a un posterior abordaje vocal inapropiado.


Para terminar, considero oportuno analizar brevemente el patrón de cierre cordal al que se ha hecho referencia, con el objetivo de comprender su normal producción:
Farías (2007, 2011 p. 8) describe el patrón de cierre de las cuerdas vocales (vibración de mucosa y músculo) y dice: El ciclo vibratorio está formado por una fase abierta (acústicamente pasiva), durante la cual el epitelio se separa por la acción del aire, y una fase cerrada de menor duración (acústicamente activa), en la que las cuerdas vocales se aproximan. También señala “[…] la duración de fase cerrada puede disminuir en casos que limiten el cierre, como la disminución del tono muscular o parálisis; puede aumentar en casos de hiperfunción valvular”1, es decir, en disfonías por tensión muscular, entre otras causas.

Conclusiones:

En el presente artículo se ha realizado una clasificación de las disfonías considerando el factor etiológico en tres categorías: disfonías funcionales, orgánicas y mixtas, estas últimas también llamadas orgánicofuncionales. También, se han citado y descripto diferentes tipos de cierre glótico (con y sin lesión cordal), con el fin de profundizar sobre el tema del hiatus en fonación ya que son diagnósticos habituales en la práctica logopédica. Asimismo, se realizó un análisis del hiatus cordal de causa funcional, por ser “el diagnóstico más común dentro de las disfonías funcionales”1.

Las disfonías funcionales son el área de competencia del logopeda donde existen más posibilidades de actuación a través de la terapia vocal sobre las causas de la disfonía, intervención con alto índice de eficacia. Una disfonía funcional es la manifestación individual de un uso muscular inapropiado de la función vocal, es decir, el paciente presenta una disfunción en su voz por mal uso o abuso vocal.

El hiatus (disfonía funcional) está relacionado con una desviación de la conducta vocal normal, alteración generada por un tono muscular aumentado o disminuido de la laringe: una hipertonía o hipotonía de las estructuras laríngeas. “Comprender que las disfonías funcionales dependen del comportamiento vocal del paciente nos remite al concepto de que la voz es un comportamiento adquirido, como otro cualquiera, y por tanto sujeto a nuevas reglas de aprendizaje”2.

Los trastornos de laringe producidos por un mecanismo inapropiado de la función vocal pueden prevenirse y un gran número de casos revertirse con una adecuada técnica vocal y respiratoria. La educación vocal realizada de forma precoz o preventiva, evitará que se desarrolle una lesión laríngea permanente que obligue a la persona a someterse a un tratamiento médico, quirúrgico y/o de rehabilitación de la voz.

Glosario:
Estroboscopio: es un instrumento óptico que se utiliza para estudiar las fases de movimiento de las cuerdas vocales (C.V.), por medio de una luz, la cual es periódicamente interrumpida o pulsada3.
Ley de Talbot: Establece que cuando el ojo humano es estimulado con una imagen, ésta tarda 0,2 segundos en llegar a la retina. Este fenómeno se llama persistencia de la visión. Debido a esto, el ojo no puede percibir más de 5 imágenes distintas por segundo3.

Bibliografía:
  1. Farías, P. Ejercicios que restauran la función vocal. Observaciones clínicas. Editorial Akadia. Buenos Aires, Argentina. 1ª Edición 2007 [2011].
  2. Behlau, M. Rehabilitación vocal, en García Tapia R., Cobeta Marco I.: Diagnóstico y Tratamiento de los trastornos de la voz. Ed. Garsi, Madrid, España. 1996.
  3. B Brunetto M, R Nazar S. Revista de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello. Estroboscopia y su aplicación clínica. 2002; 62: 183-190. Disponible en: http://www.sochiorl.cl/uploads/14(21).pdf

domingo, 19 de agosto de 2012

LOS FACTORES CAUSALES DE DISFONÍA

Introducción:

Las alteraciones vocales obedecen a múltiples factores etiológicos que dan origen a las disfonías funcionales y orgánicas. La disfonía se manifiesta a través de una variedad de síntomas y signos que inciden no solo en la calidad de la voz sino también, en la eficacia de las comunicaciones y la vida de relación del individuo.

El entorno laboral y las condiciones de trabajo suelen ser la principal o única causa del trastorno vocal, afectando en especial a la población activa que utiliza su voz como herramienta primaria de trabajo. La voz es un indicador de bienestar físico y emocional, por lo que se deduce que la disfonía siempre es un síntoma que deberá ser investigado oportunamente, porque puede ser una señal de lesión cordal o enfermedad oculta.

Los factores causales y favorecedores que conducen a una voz disfónica fueron mencionados en el artículo: LA DISFONÍA: ETIOLOGÍA Y SINTOMATOLOGÍA remitimos al lector a su consulta.

En esta oportunidad se hará un análisis más detallado de las posibles causas que generan trastornos vocales, en especial funcionales y orgánicofuncionales (disfonías mixtas) y para facilitar su comprensión serán agrupadas de acuerdo a la etiología.
Las causas que con asiduidad afectan la producción vocal pueden clasificarse en: factores funcionales, factores psicológicos, factores de origen interno y factores de origen externo.

LOS FACTORES FUNCIONALES:

Estos factores son habituales en la génesis de la disfonía funcional (sin lesión cordal) y son el campo de actuación por excelencia de la figura del logopeda. En toda disfonía funcional existe una desviación o alteración del comportamiento vocal normal de la persona, el que se corresponde generalmente con un mal uso de la musculatura laríngea. Estos trastornos funcionales diagnosticados tardíamente o no rehabilitados, promueven la aparición de lesiones laríngeas tales como: esbozos nodulares, nódulos, edemas cordales, pólipos, etc.
Entre los principales factores causales de estos desórdenes vocales pueden citarse:

El uso incorrecto de la voz:
La utilización del ataque duro (golpe de glotis) al comenzar la emisión, hablar excesivamente, abuso de la voz elevada, articulación deficiente, incoordinación respiratorio-fonatoria (aire-voz), hablar con tensión (hipertensión laríngea), exceso de velocidad al fonar, etc.

El abuso vocal:
El hablar con volumen alto constante, usar el grito para comunicarse, emitir voces de mando con asiduidad, acompañar ciertos deportes o acciones con alaridos y gritos, el uso excesivo del teléfono, hablar en ambiente ruidoso de forma habitual, entre otros.

Los hábitos nocivos para la voz:
En muy frecuente que el paciente recurra al carraspeo y/o la tos brusca para aclarar la garganta. El aclaramiento de voz constante es una acción de esfuerzo que implica un golpe o choque brusco de las cuerdas vocales, cuyo impacto es perjudicial y puede inclusive dañar el frágil tejido cordal. También es un hábito lesivo para la voz hablar durante una enfermedad que afecte directamente la zona de faringe y laringe, en procesos congestivos de las vías respiratorias superiores, etc.

LOS FACTORES PSICOLÓGICOS:

Los factores psicoemocionales inciden en la adecuada emisión de la voz causando una variedad de síntomas y alteraciones laríngeas. En ocasiones estas disfonías son provocadas por el propio paciente de forma inconsciente y otras veces, son el resultado del estrés vinculado al trabajo, la personalidad del sujeto, etc. Si bien los efectos entre las personas son muy distintos, se describen algunas de las situaciones y diagnósticos que pueden observarse en la práctica clínica:

La imagen vocal:
La persona habla en una tesitura inapropiada la que no se corresponde a la serie de notas de la escala musical donde la emisión de la voz resultaría agradable y sin esfuerzos. Por este motivo se produce una fonación forzada en una frecuencia (altura tonal) que no es inherente a la laringe del sujeto, es decir, más aguda o generalmente más grave para la edad y sexo. “La imagen vocal o ideal vocal es la voz que le agrada al individuo y con la cual se identifica, y que no desea modificar”1.
La búsqueda de una falsa imagen vocal puede realizarse por placer (simulación de una voz agravada, seductora) o inconscientemente por identificación, por ejemplo, de algún personaje popular o famoso al que desea parecerse.

El estrés y las discusiones frecuentes:
Estas situaciones de creciente actualidad vinculadas mayormente al ámbito familiar o laboral del sujeto, provocan tensión y promueven el abuso vocal: los gritos, uso del volumen alto, etc. Este uso abusivo de la función vocal suele acompañarse de un aumento de la tensión muscular laríngea y cervical.

Los trastornos psicoemocionales:
Estos trastornos producen síntomas vocales muy variables que difieren en su magnitud según el cuadro clínico y la labilidad emocional de cada persona. Un diagnóstico habitual dentro del campo funcional lo constituye la disfonía psicógena, que se produce como consecuencia de una crisis emocional considerable en la cual el paciente cree que ha perdido su voz.
“Se trata de la pérdida total o parcial de la voz sin existencia de lesión laríngea, debido a una psiconeurosis conocida como reacción de conversión. En dicha reacción se interrumpe un canal de retroacción sensorial o se es incapaz de ejecutar algunos movimientos voluntarios de los músculos” (Farías, 1998 citado en Farías, 2007, 2011 p. 201).

LOS FACTORES DE ORIGEN INTERNO:

Los factores internos están vinculados a la salud general de cada individuo, por este motivo, serán investigados durante la confección de la historia clínica y considerados en la intervención. El paciente será atendido en forma interdisciplinaria cuando la causa de su disfonía obedezca a procesos médicos (ej: alergias) los que puedan interferir en la reeducación vocal.
Se describen a continuación los factores más habituales entre los pacientes de terapia de voz:

Los procesos alérgicos:
Los trastornos alérgicos de las vías respiratorias pueden generar alteraciones en la función vocal. “En la región nasal puede haber rinitis alérgica (con o sin poliposis nasal) con estornudos, rinorrea, prurito, etc”2. La alergia nasal o laríngea se manifiesta con crisis de variados síntomas como la obstrucción de las fosas nasales, el lagrimeo o los estornudos repetidos, la secreción rinofaríngea, la carraspera, etc.1. También puede haber laringitis y faringitis alérgica con síntomas como tos, sequedad, irritación de garganta y carraspera2.
La voz queda a veces afectada por la congestión de las cuerdas vocales y el mucus que baja desde las vías respiratorias superiores1. Estas reacciones alérgicas pueden producir alteraciones en el sistema fonatorio e irritación de la mucosa laríngea, situación que incidirá en el delicado mecanismo vocal.

Las enfermedades crónicas, inflamaciones o infecciones:
Estos procesos pueden manifestarse en la región bucal, nasal, faríngea y laríngea. Son pacientes que serán manejados a través de un equipo multidisciplinario en el que se incluye la actuación del logopeda.

El reflujo faringolaríngeo (RFL):
El RFL es el reflujo gastroesofágico que tras superar el esfínter esofágico superior alcanza el área de la faringe y laringe. El reflujo favorece la irritación e inflamación de dicha zona, promoviendo los trastornos laríngeos y de voz. Dice Farías (2007, 2011 p. 216) “El reflujo lleva al paciente a toser, carraspear, hablar con sus cuerdas irritadas lo que lo predispone a la aparición de la lesión”.
Por lo antes dicho, es evidente que ciertas lesiones laríngeas que acompañan al RFL son generadas por éste.

LOS FACTORES DE ORIGEN EXTERNO:

Los factores externos suelen formar parte del contexto socio-laboral del sujeto y/o ser hábitos de su cotidianeidad, como por ejemplo, el consumo de productos tóxicos y lesivos para la salud laríngea. Se citan a continuación los factores que de forma asidua alteran el comportamiento de las cuerdas vocales:

La climatización y los niveles de humedad:
La exposición prolongada en ambientes con exceso de calefacción o refrigeración y escasa humidificación (ej.: ambiente de trabajo) repercute directamente en la mucosa laríngea restándole hidratación. Es bien sabido que las cuerdas vocales requieren una lubricación adecuada y constante para disminuir la fricción durante la vibración cordal en el acto fonatorio.
“La hidratación laríngea y la viscosidad adecuada del moco hacen que las fuerzas del contacto glótico disminuyan para que el traumatismo sea el mínimo posible en cada forma determinada de emisión” (Cobeta Marcos, en Jackson Menaldi, 2002).

El tabaco y el alcohol:
El alcohol causa irritación en todo el tracto vocal2. El consumo de alcohol y/o cigarrillos estaría contraindicado porque integran el grupo de los deshidratantes laríngeos, al igual que la cafeína, la respiración bucal, el spray nasal, entre otros. El hábito de fumar es un factor etiológico de múltiples trastornos laríngeos y de voz, debido a su incidencia en las vías respiratorias por la inhalación de componentes tóxicos. “El consumo prolongado de tabaco engrosa el epitelio superficial y acarrea metaplasia escamosa, edema e inflamación submucosa”2.

La medicación habitual:
Existen medicamentos que pueden tener efectos secundarios y adversos sobre la voz, produciendo sequedad en las mucosas o modificando la emisión vocal. Los fármacos que por su frecuencia de uso pueden tener influencia sobre la voz son (Cobeta Marcos en Jackson Menaldi, 2002): antihistamínicos, simpaticomiméticos, vasoconstrictores, anticolinérgicos, antidepresivos tricíclicos, hipotensores, aspirina.

Disfonía por lesiones cordales: El edema de Reinke es un diagnóstico habitual en la práctica clínica (ORL-logopedia) que se produce como resultado del hábito tabáquico, entre otros factores causales. Esta alteración de las cuerdas vocales se observa principalmente en individuos que abusan de su voz y son consumidores de productos irritantes y nocivos para la laringe (ej.: cigarrillos). La disfonía es el síntoma principal: la voz es más grave que lo habitual con pérdida de agudos y reducción de la extensión tonal. La terapia de voz es pre y post-quirúrgica. 
La primera estaría indicada para favorecer la eliminación de los abusos vocales y ayudar al consultante en su decisión de abandonar el hábito de fumar, reeducación que en muchos casos puede evitar la cirugía. La intervención logopédica posterior es primordial para el paciente, el que deberá reaprender a usar su voz después de un largo período de mal uso/abuso vocal y la influencia de factores irritantes. “La terapia de voz, preoperatoria y posoperatoria, tiende a disminuir la hiperfunción de las cuerdas vocales”3. 
En la imagen se observa edema en los bordes libres de las cuerdas vocales. La imagen pertenece a la Figura 2. Edema de Reinke. Tipo II de Yonekawa (SEORL)4.
LESIONES LARÍNGEAS - EDEMA DE REINKE BILATERAL


¿Cuándo y con qué objetivos es conveniente efectuar la consulta al ORL y/o al logopeda?

La consulta médica:

La visita al médico otorrinolaringólogo (ORL) será un requisito ineludible cuando la persona manifieste una disfonía de 14-15 días de evolución. Estos cuadros clínicos donde la alteración laríngea se instala abruptamente deberán ser valorados, porque pueden ser un signo de enfermedad subyacente. El ORL tras visualizar la laringe del paciente podrá prescribir terapia vocal si corresponde, informando el diagnóstico hallado al profesional encargado de la reeducación (fonoaudiólogo o logopeda).

La consulta que efectúan los profesionales de élite de la voz (cantantes, locutores, actores, etc.) quienes acostumbran a revisar anualmente sus cuerdas vocales, ya que la continuidad de sus actividades laborales y artísticas depende exclusivamente de la salud de su instrumento fonatorio.

El paciente que consulta al ORL en forma previa al inicio de un entrenamiento vocal con logopeda porque manifiesta fatiga vocal, esfuerzo para hablar, carraspeo, etc., síntomas de disfonía funcional que en su conjunto contribuyen a reducir sus comunicaciones, disminuyendo la calidad de vida.
El objetivo del diagnóstico médico será garantizar cuerdas vocales libres y móviles, o aptas para comenzar o continuar con la terapia de voz si la derivación ha surgido del mismo logopeda. Éste no puede visualizar la laringe del paciente, excepto en EEUU donde el fonoaudiólogo está cualificado para realizar la laringoscopia (exploración de la laringe).

La consulta al logopeda o fonoaudiólogo para terapia de voz:

La consulta de terapia vocal puede surgir por varios motivos, sin embargo, la decisión personal y la derivación del otorrinolaringólogo son las más habituales, veamos algunos ejemplos de la práctica logopédica:

La primera se observa en aquellas personas con ocupaciones o profesiones vinculadas al uso de la voz (maestr@s, profesorado, telefonistas, etc.) con poca resistencia frente al uso diario, que pierden la voz con asiduidad o evidencian que dejan de tener salud vocal como consecuencia de su disfonía. En estos casos el consultante puede manifestar ronquera, disfonía de fin del día laboral o semana, síntomas de fatiga vocal como por ejemplo: molestias al fonar, sequedad laríngea, necesidad de carraspear, toser, etc.

Otra situación frecuente sería cuando el individuo desea mejorar su rendimiento vocal por los requerimientos de su ocupación o profesión: oradores, entrenadores, formadores, comunicadores en general, entre otros.

En la segunda, es el médico en su informe quien expondrá los motivos por los cuales el caso amerita intervención logopédica, es decir, explicará el diagnóstico del paciente (con o sin lesión cordal). A través de la terapia de voz el logopeda reeducará o rehabilitará el trastorno vocal (disfonía funcional u orgánica) que afecte la comunicación oral del sujeto en su medio familiar, laboral y social.

Conclusiones:

En el presente artículo se han abordado con carácter general los factores que dan origen a trastornos vocales, con el objetivo de generar en el lector una mayor conciencia sobre la necesidad de prevenir y actuar precozmente en pos de mantener la salud de la laringe.

En la actualidad una gran cantidad de personas utilizan su voz no solo como medio de comunicación, sino también como herramienta de trabajo. Por este motivo, los logopedas y fonoaudiólogos como agentes de salud estamos comprometidos con la sociedad en la tarea de informar, educar, promover acciones formativas y preventivas encaminadas a ayudar a la población a reflexionar sobre el buen uso de la voz.

Es bien sabido que una vez instalada la disfonía (funcional) es poco probable que el paciente por sí mismo consiga revertir la sintomatología que acompaña su alteración vocal, ya que habitualmente es éste quien la ha propiciado. Recordemos que el mecanismo causal de una disfonía puede obedecer a factores funcionales u orgánicos (congénitos o adquiridos). Si los primeros se mantienen en el tiempo sin intervención logopédica, pueden engendrar cuadros mixtos, es decir, disfonías orgánico-funcionales con lesiones a veces irreversibles mediante la terapia de voz (ej: el pólipo cordal).

Muchas personas se ven comprometidas por su profesión u ocupación en la tarea de preservar la salud vocal y evitar en consecuencia el desarrollo de patología laríngea. La prevención, la higiene y la economía vocal son recursos naturales para lograrlo, de igual modo lo es la educación de la voz normal, para mejorar la resistencia y potenciar las habilidades vocales propias de cada individuo.

Para terminar, es importante recordar que las alteraciones vocales no solo pueden perturbar la vida de relación de la persona, sino también su vida profesional llegando a condicionar la continuidad de la misma.

Referencias bibliográficas:
  1. Segre & Naidich. “Principios de foniatría para alumnos y profesionales de canto y dicción”. Editorial Médica Panamericana. Buenos Aires, Argentina. 1981.
  2. Farías, P. “Ejercicios que restauran la función vocal. Observaciones clínicas”. Editorial Akadia. Buenos Aires, Argentina. Primera edición 2007 [2011].
  3. Jackson Menaldi, C. “La voz patológica”. Editorial Médica Panamericana. Buenos Aires, Argentina, 2002.
  4. SOCIEDAD ESPAÑOLA DE OTORRINOLARINGOLOGÍA Y PATOLOGÍA CERVICO-FACIAL. Disponible en: http://www.seorl.es/cursos/cursovoz/imagenes/Enlace4-edemadeReinke.pdf

martes, 14 de agosto de 2012

LA DISFONÍA: ETIOLOGÍA Y SINTOMATOLOGÍA

Definición:

Se puede definir la disfonía como el conjunto de síntomas de alteración vocal que imposibilitan la normal producción de la voz.

El concepto de disfonía se refiere a un trastorno de la laringe, que se manifiesta a través de un déficit cuantitativo y cualitativo de la fonación de duración variable. Esta sensación subjetiva de disconfort al hablar se acompaña de una serie de características vocales (signos) que difieren según el tipo de trastorno: orgánico, funcional o mixto.

Una voz libre de disfonía es la que posee equilibrio entre sus componentes: frecuencia, volumen, timbre y flexibilidad. Esta última estaría “dada por el interjuego permanente entre altura e intensidad: variaciones acordes a la forma en que se quiere expresar algo y a los sentimientos que se quieren transmitir”1.

Por el contrario, una voz disfónica (anormal) es aquella que presenta desequilibrio en sus componentes (Farías, 2007, 2011):
  • Altura tonal inapropiada para la edad y sexo del hablante.
  • Intensidad inapropiada, o muy baja o demasiado alta.
  • Timbre desagradable al oído, como por ejemplo una voz estridente.
  • Ausencia de flexibilidad entre altura e intensidad.

Por lo que disfonía es toda alteración de la voz en la que se halle afectado aunque sea uno de los parámetros mencionados1. Farías concluye La severidad de la disfonía dependerá del grado en que se halla afectado dicho parámetro y del impacto en la función vocal1.

Es evidente que el término disfonía se deberá asociar a toda alteración vocal audible y no solamente a lesión en cuerdas vocales, motivo por el cual la evaluación de la misma se efectúa en forma interdisciplinaria (ORL-logopeda).

ETIOLOGÍA:

La disfonía puede ser de etiología orgánica, funcional o mixta (orgánico-funcional), siendo la funcional la causa más habitual de la actuación logopédica. De igual modo, las disfonías funcionales son los trastornos que mayormente se derivan a rehabilitación desde los servicios de otorrinolaringología.

Se consideran factores causales de disfonía:

El mal uso de la voz, el abuso vocal, el tabaquismo, la hiperfunción laríngea (función muscular exacerbada), el reflujo gastroesofágico (RGE) y los factores psicoemocionales.

Como factores favorecedores pueden mencionarse:

Las infecciones recurrentes de las vías aéreas superiores, la incoordinación fono-respiro-articulatoria y una higiene vocal inadecuada o ausente. Las profesiones vinculadas al uso vocal son también un factor predisponente en la génesis de la disfonía.

SINTOMATOLOGÍA:

Farías (2007, 2011) describe las diferencias entre síntoma y signo. Los síntomas son las quejas del paciente, lo que él reporta, reales o imaginarios1. Por otro lado, estarían los signos que “son las características que pueden ser observadas o testeadas”1.

Durante la primera entrevista el consultante expondrá al logopeda la sintomatología que motiva su consulta, ésta será investigada durante la valoración de la función vocal con el objetivo de constatar su veracidad y arribar a un diagnóstico certero, condición previa a la intervención.

Los síntomas en disfonías pueden manifestarse de forma aislada o combinados entre sí y es frecuente que coincidan las quejas del paciente (síntomas) con los signos presentes, situación ideal para que la terapia vocal sea exitosa. En estas circunstancias, el paciente y su terapeuta están de acuerdo en la necesidad de resolver el trastorno de la voz a través de la rehabilitación vocal.

Dentro de la sintomatología característica se describen ocho síntomas (signos) principales (Colton, Casper e Hirano, 1990, citado en Farías, 2007, 2011 p. 58):

Ronquera. Vibraciones aperiódicas de cuerdas vocales.
Fatiga vocal. Aparece luego de habla prolongada, con esfuerzo para continuar.
Voz soplada. El aire se acaba antes de terminar la frase. Estos pacientes “corren” detrás del aire para poder hablar.
Rango fonacional reducido. Pierden tonos que tenían antes (agudos o graves, con más frecuencia pérdida de agudos).
Afonía. Ausencia de voz.
Cortes de tono o tono alto inapropiado. El paciente se queja de cortes involuntarios en la voz, dice no saber cuando desaparecerá su voz.
Voz tensa. Refieren sentir mucha tensión y necesidad de fuerza para hablar.
Tremor. Voz temblorosa.

Los pacientes con desórdenes vocales pueden presentar los siguientes síntomas:

Disfonía de fin del día laboral o fin de semana, tensión en los músculos faciales y del cuello (p. ej: entrecejo fruncido, sobresalen venas del cuello al fonar). Asimismo, estas personas manifiestan dificultades para proyectar la voz, falta de volumen, afonía (ausencia total de voz), etc.
Farías (2007, 2011) menciona otros síntomas tales como una voz monótona (frecuencia fundamental sin variaciones), intensidad muy débil o muy alta, diplofonía y voz apretada.

Los problemas de voz pueden acarrear síntomas no fonatorios:

La persona con disfonía refiere o presenta durante la valoración la siguiente sintomatología no fonatoria:
- Ardor y dolor en garganta.
- Picazón o molestias al deglutir o fonar.
- Sensación de cuerpo extraño al tragar.
- Dolor leve o moderado de garganta al hablar.
- Uso del carraspeo o la tos frecuente para aclarar la voz.
- Necesidad de realizar degluciones en mitad de la frase.

Conclusiones:

La educación de la voz y las medidas preventivas son indudablemente las mejores herramientas para evitar la instalación de los problemas de voz hablada y cantada.

Las disfonías funcionales y mixtas poseen un origen multifactorial, por lo tanto, el diagnóstico (fonación de bandas, pólipo, edemas) estará determinado por la causa primaria: abuso vocal; RGE; prolongación del mal uso de la voz; tabaquismo; etc.

Las disfonías orgánicas pueden ser de etiología congénita (desde el nacimiento) o adquiridas, es decir, por causas traumáticas, neurológicas, neoplásicas, etc.

La disfonía debe ser considerada como un síntoma de la función vocal, que en ocasiones puede ser un signo de una enfermedad subyacente. Por tal motivo, las disfonías de 15 días de evolución que se instalan súbitamente, deberán ser evaluadas por el médico otorrinolaringólogo.

El tratamiento en disfonías estará vinculado a las causas que originaron el desorden vocal, es decir, un trastorno funcional, orgánico o mixto, los que serán decisivos en el tipo de intervención a emplear (farmacoterapia, cirugía y/o terapia vocal).

Los cambios aportados mediante la actuación logopédica serán más notorios en voces con alteraciones funcionales y menos perceptibles en las disfonías orgánicas. No obstante, en líneas generales la reeducación en disfonías estará encaminada a auxiliar al paciente para que consiga comunicarse en forma más efectiva.


IMAGEN LARÍNGEA DE CUERDAS VOCALES EN ABDUCCIÓN

La laringe: Las cuerdas o pliegues vocales son 2 (derecha e izquierda) situadas en un plano horizontal y alojadas en la laringe cuya posición es detrás de la nuez de Adán en el cuello. “Las cuerdas vocales tienen la apariencia, a través de la endoscopia, de dos cuerdas de color blanquecino con una configuración de triángulo”2. 
Las cuerdas vocales tienen una longitud aproximada de 20 mm y están compuestas por membranas mucosas, ligamentos y músculos. En inspiración el conjunto tiene forma triangular de vértice anterior y base posterior. Delimitan un espacio llamado glotis que se abre en inspiración (abducción) para permitir el paso del aire al sistema pulmonar y se cierra durante la fonación (aducción). “El espacio entre las cuerdas vocales se denomina glotis”2.

Bibliografía:
  1. Farías, P. “Ejercicios que restauran la función vocal. Observaciones clínicas”. Editorial Akadia. Buenos Aires, Argentina. Primera edición 2007 [2011].
  2. Jackson-Menaldi, C. “La voz patológica”. Editorial Médica Panamericana. Buenos Aires, Argentina, 2002.

viernes, 3 de agosto de 2012

LA PREVENCIÓN EN DISFONÍAS

Introducción:

Las indicaciones sobre prevención son generales en aquellas personas que utilizan la voz como herramienta habitual de trabajo y específicas cuando se inicia la reeducación de un paciente con disfunción vocal.

La pérdida parcial de la voz o disfonía se asocia popularmente a ronquera y afonía, aunque esta última denominación es errónea porque indica la ausencia total de voz. Es conveniente aclarar conceptos para que la población se habitúe a utilizar el término adecuado al referirse a los trastornos que puedan afectar su salud vocal.

La disfonía abarca cualquier tipo de dificultad en la emisión vocal que impida producir la voz en forma natural (Behlau y Pontes, 1989). “Tal dificultad puede manifestarse por medio de una serie ilimitada de alteraciones vocales propiamente dichas, pero también cinestésicas, tales como esfuerzo al hablar, fatiga rápida y sensación de molesta”1.

Preservar la salud de la voz para impedir de este modo la aparición de trastornos laríngeos, debiera ser un requisito ineludible para el profesional de la voz. Estas personas que emplean su voz vinculada al trabajo, necesitan conocer y también poner en práctica una serie de cuidados vocales encaminados a evitar el mal uso o abuso vocal que suele ser el origen de la disfonía hiperfuncional, es decir, el exceso de tensión muscular a nivel laríngeo.

Farías (2007, 2011; p. 45) dice: “La persona no “es” disfónica como suele creerlo, sino que ha adquirido en algún momento la disfonía como consecuencia de usos vocales inadecuados, por lo que puede “eufonizarse” revirtiendo los patrones erróneos de fonación adquiridos”2.

Se describe a continuación un programa general de indicaciones preventivas que debiera ser considerado por todos los usuarios de la voz y en especial por el colectivo docente y el profesorado en general, categorías en riesgo de contraer lesiones laríngeas por el uso de la voz proyectada.

PROGRAMA GENERAL DE INDICACIONES PREVENTIVAS

Consumo de productos nocivos:

Dentro de la variedad de productos nocivos para la voz se encuentra el tabaco, el alcohol y la cafeína, los que son considerados deshidratantes de la laringe. El consumo de estas y otras sustancias tóxicas (drogas) estaría contraindicado por los efectos negativos que generan en la estructura de la cuerda vocal (engrosamiento, edema) o sobre todo el tracto vocal como por ejemplo: irritación, lesión, etc. Asimismo, ciertos medicamentos poseen efectos secundarios sobre la voz, por lo tanto, deberán ser prescriptos por su médico o por el otorrinolaringólogo.

Tiempo de fonación:

Limitar el tiempo de fonación es una indicación básica en el abordaje de las disfonías. El exceso de funcionamiento laríngeo puede evitarse si el paciente modifica sus hábitos vocales y de vida, es decir, reduciendo la cantidad de horas de habla diarias. Por ejemplo, si es profesor y debe dar clases durante 2-3 horas, debería permanecer en silencio las siguientes 2-3 horas para facilitar así la recuperación de la voz. Estos reposos parciales intercalados entre actividades de habla se podrían integrar en la rutina laboral diaria de la persona como medida preventiva, trasladando estos descansos vocales de manera proporcional a su vida privada y social.

La hidratación:

La hidratación es una recomendación que los terapeutas de la voz indican a todos los pacientes y además, forma parte del programa personalizado de higiene vocal que se administra al consultante luego de la evaluación inicial. En general, se indica el consumo de 2 litros de agua por día en forma escalonada y una adecuada humidificación de la vivienda o ambiente de trabajo. También, es conveniente evitar la calefacción o refrigeración excesiva al igual que otros deshidratantes laríngeos, como por ejemplo, la respiración por boca, el cigarrillo, etc. Permanecer bien hidratado le evitará las molestias que ocasiona la sequedad laríngea (tos, carraspeo) a la vez que mantendrá una óptima lubricación del tejido de la cuerda vocal, facilitando de este modo la vibración cordal durante la fonación.

Estrés y tensiones musculares:

Se sugiere atender especialmente a las tensiones musculares de diversas partes del cuerpo, las que pueden manifestarse del siguiente modo: contracción abdominal (por simular un vientre plano), tensión en las extremidades, en nuca, cuello, hombros, mandíbula, lengua, entrecejo fruncido, etc. La tensión muscular excesiva y el estrés generan rigidez generalizada que puede incluir al sistema emisor, afectando la normal producción de la voz. De igual modo, es conveniente eludir el nerviosismo, el enojo y las discusiones porque suelen acompañarse de voz elevada y/o gritos, favoreciendo las lesiones en la laringe.

Se recomienda en consecuencia, canalizar oportunamente las emociones a través de diferentes actividades que favorezcan la relajación física y mental como así también, seguir una rutina diaria de ejercicios específicos con el cuello y los hombros como los descriptos en LA RELAJACIÓN EN LA TERAPIA DE VOZ: EJERCICIOS, se remite al lector a consultar dicho artículo.

Cantar en un registro inapropiado:

Es conveniente evitar cantar sin una técnica adecuada (aprendida) y efectuarlo en la tesitura propia de cada voz, sin forzar hacia agudos o graves. Las personas que cantan por placer de forma individual o integrando un coro debieran adquirir un aprendizaje previo, es decir, una óptima técnica vocal y respiratoria que proteja su laringe durante la práctica de dicha actividad. Si el paciente una vez finalizada la rehabilitación de la voz desea continuar cantando, le indicaremos el estudio de canto a los efectos de preservar la salud vocal e impedir la reincidencia de su disfonía (adquirida mediante el canto).

El reflujo gastroesofágico (RGE) y faringolaríngeo (RFL):

Los trastornos de laringe y voz originados por reflujo son habituales en la consulta de ORL y logopedia. Es importante establecer la diferencia que existe entre cada uno de ellos: el RGE es el contenido gástrico que pasa a esófago, mientras que el RFL es cuando el reflujo gastroesofágico alcanza la garganta produciendo irritación e inflamación. Los síntomas del RFL pueden ser: disfonía, fatiga vocal, sensación de cuerpo extraño al tragar, carraspeo, tos, etc.

En el origen del reflujo podemos destacar la dieta, el alcohol, el tabaco, café, estrés, obesidad, etc. y cuyo tratamiento por norma general es una combinación de medidas higiénicas y farmacoterapia que su médico le indicará. La disfonía y los síntomas vocales producidos por RFL, evolucionan favorablemente cuando el paciente comienza a modificar sus hábitos dietarios y estilo de vida, en el marco de un tratamiento de terapia de voz.

Síntomas de fatiga vocal:

Los síntomas de fatiga vocal (cansancio al hablar) requieren especial atención porque suelen preceder y/o acompañar a los trastornos laríngeos. Los síntomas más frecuentes de fatiga son: la disfonía, el dolor o las molestias al fonar o deglutir, la sequedad laríngea, la necesidad de carraspear o toser, etcétera. Se sugiere estar atento a estos signos de alarma y su posible evolución, canalizándolos adecuadamente con profesional idóneo: ORL o logopeda.

Uso del micrófono:

Los sistemas de amplificación estarían indicados en aquellas situaciones donde se requiere el uso de la voz a intensidad elevada, actuando como medida de prevención de la fatiga vocal y la disfonía. Es bien sabido que la comunicación en entornos ruidosos, espacios abiertos, ambientes laborales con acústica deficiente o audiencia numerosa exigen por parte del orador un sobreesfuerzo vocal, el cual a través del tiempo puede promover las lesiones laríngeas. En dichas circunstancias se impone el uso de amplificadores (micrófono, megáfono) para evitar elevar el volumen de la voz, ya que es uno de los factores de riesgo para la salud vocal.

La amplificación también sería un recurso útil para los profesionales de la docencia que manifiestan poca resistencia vocal frente al uso cotidiano en el aula. Como medida general se aconseja hablar a unos 50 decibeles, ya que la voz de conversación no debe superar los 65 dB. y descender el volumen si hay disfonía. Asimismo, se indica el reposo de voz parcial entre actividades de habla, evitando la voz susurrada que causa mayor esfuerzo vocal.

Una de las lesiones generadas como consecuencia del abuso de la voz es el pólipo cordal. “El pólipo se asocia a abuso vocal crónico y a veces a tabaquismo. A diferencia del nódulo suele aparecer ante un intenso sobreesfuerzo vocal (ej.: gritos, alaridos)”2.
En la siguiente imagen podemos observar una lesión laríngea: pólipo cordal unilateral próximo a la comisura anterior con glotis en posición respiratoria (cuerdas vocales en abducción). La imagen pertenece a la web del Dr. Cobeta (ORL). 
El tratamiento del pólipo es quirúrgico, no obstante, se intenta terapia de voz previa a la cirugía para disminuir los abusos vocales del paciente y posterior a la misma, con el objetivo de evitar la reincidencia de la lesión y rehabilitar la función vocal.
PÓLIPO EN CUERDA VOCAL DERECHA


Conclusión:

La educación y los cuidados de la voz son los pilares fundamentales para perpetuar la salud vocal, necesaria para la comunicación en nuestra vida de relación y en múltiples actividades laborales donde se requiere el uso de voz hablada.

La prevención en disfonías se inicia identificando los posibles factores de riesgo para la voz de cada persona (alguno de los cuales han sido mencionados) y procurando que dichos factores no interfieran en la normal producción de la voz causando alteraciones.

El fonoaudiólogo o logopeda luego de efectuar una valoración de la función vocal del consultante, estará en condiciones de planificar un tratamiento de rehabilitación de la disfonía o impartir educación de la voz, si no existiese un impedimento (funcional u orgánico).

Por lo dicho anteriormente, se impone la necesidad de reflexionar sobre la manera de prevenir la fatiga y las alteraciones vocales, concretamente en la población que utiliza su voz para desarrollar su ocupación o profesión.
Para cumplir con dicho objetivo, se sugiere mantener un estilo de vida saludable, visitar al otorrinolaringólogo una vez al año, considerar el entrenamiento de la voz normal y cuidar la higiene vocal. De este modo, conservará la salud de su sistema fonatorio y evitará la aparición de lesiones laríngeas (temporales o permanentes).

Bibliografía:
  1. Behlau, M. Rehabilitación vocal, en García-Tapia R., Cobeta Marco I.: “Diagnóstico y Tratamiento de los trastornos de la voz”. Ed. Garsi. Madrid, España. 1996.
  2. Farías, P. “Ejercicios que restauran la función vocal. Observaciones clínicas”. Ed. Akadia. Buenos Aires, Argentina. Primera edición 2007 [2011].