Las alteraciones de la función respiratoria se
manifiestan en individuos de todas las edades siendo un diagnóstico habitual en la práctica logopédica. Estos pacientes
consultan por iniciativa propia o son derivados por diversos especialistas (otorrinolaringología,
odontología, pediatría, etc.), profesionales concienciados con los beneficios
del tratamiento combinado para
mejorar la calidad de vida de estas personas.
La
entrevista inicial (con los niñ@s) se realizará idealmente con los padres y la
presencia del menor, situación que permitirá su observación y la primera toma
de contacto con el terapeuta. Durante la misma se efectúa una pregunta de rigor
vinculada al motivo de la visita, ya que es frecuente la discrepancia de las
respuestas entre padres e hijos. Este hecho es un claro indicador de la falta de entendimiento o la
desinformación acerca de la problemática existente, la que deberemos
aclarar durante el interrogatorio y corroborar posteriormente con la
valoración.
A través de este artículo se
expondrá con carácter general, el manejo
diagnóstico-terapéutico de las secuelas que pueda ocasionar la persistencia
de una disfunción respiratoria, especialmente en la población infantil.
EL DIAGNÓSTICO:
Determinar la etiología de
la respiración bucal es fundamental para elaborar el plan de tratamiento y
ejecutar la rehabilitación, por esta razón cuando el paciente no aporta
informes de ORL, se lo deriva a este especialista por la posible existencia de
obstrucción aérea superior (zona nasofaríngea). Nuestra actuación diagnóstica consistirá
en valorar la permeabilidad de la vía
aérea superior mediante diferentes pruebas objetivas y subjetivas que
existen para este fin en logopedia.
La función
respiratoria se evalúa observando atentamente al paciente en momentos de
relajación (ej: durante la administración de la anamnesis), para así consignar el
tipo y modo respiratorio que presenta en forma pasiva. Si el consultante es un
adulto, durante el interrogatorio examinamos la respiración activa (al iniciar
el habla), ya que ésta suele ser torácica o clavicular durante la fonación. Igualmente,
verificamos la posición de reposo labial, el modo respiratorio (nasal; bucal o
mixto), para luego relacionar estos datos con las pruebas específicas (Rosenthal,
Glatzel, etc.).
Aunque el sujeto consulte o sea derivado
por un trastorno respiratorio, se efectuará un examen funcional completo que incluya la función respiratoria y el
resto de las funciones orofaciales (deglución, fonoarticulación…), como así
también comprobaremos la postura corporal (de frente; de espalda y perfil). El
objetivo del examen será detectar posibles alteraciones morfológicas (forma) y
funcionales (función) a nivel orofacial, para luego tratarlas o derivar al paciente
al especialista idóneo.
Es bien sabido que la respiración
bucal (por obstrucción orgánica o hábito) es una causa frecuente de
desequilibrio estructural y funcional, por ende, una correcta valoración nos
aportará la información necesaria para diagnosticar y programar la intervención
para cada caso en particular. Los trastornos respiratorios orgánicos sin
resolución médica, serán considerados en la elaboración del diagnóstico y el
pronóstico. En tales circunstancias, remitiremos a la persona al ORL e iniciaremos
la reeducación en forma conjunta o posterior al tratamiento médico o quirúrgico
otorrinolaringológico.
EL TRATAMIENTO:
Una vez esclarecida la causa
de la disfunción respiratoria y elaborado el plan terapéutico, se iniciará la intervención
que será miofuncional y multidisciplinaria
en la mayoría de los casos. Sabemos que la respiración oral promueve el
desequilibrio dentro y fuera de la boca, hecho que requiere trabajar primeramente
sobre la musculatura mediante una serie de praxias orales encaminadas al logro
de un tono muscular y una movilidad más apropiada para cada órgano y función
orofacial. La realización de pocos ejercicios pero efectivos son suficientes
para lograr buenas respuestas musculares y funcionales.
Por
las consecuencias que desencadena la respiración bucal, es necesario ver al paciente en su conjunto y ser
flexibles a la hora de planificar el tratamiento cuyos objetivos se adecuarán a
las características y colaboración individual. Asimismo, se tendrán en cuenta
ciertos requisitos necesarios para que la intervención sea exitosa: la motivación del niño, el deseo de
modificar los hábitos y el protagonismo de la madre quien es por lo general
quien continúa nuestra labor en el hogar, ayudando al menor con la práctica de
los ejercicios indicados.
Los pacientes respiradores bucales de 4 o 5
años de edad, sin características genéticas desfavorables ni problemas de
obstrucción aérea superior (debido a malformaciones), suelen beneficiarse
enormemente con las terapias1. La estimulación de la
respiración tiene como objetivo mejorar gradualmente dicha función,
restableciendo el uso de la cavidad nasal para favorecer la permanencia de una
postura lingual adecuada, lo cual minimiza o incluso revierte la existencia de
disfunciones orofaciales2.
Por lo
dicho anteriormente, se debieran considerar en el transcurso de la terapia los
siguientes objetivos generales,
teniendo en cuenta que en rehabilitación cada paciente requiere un abordaje que
se ajuste a sus necesidades particulares.
Abordaje de la
función respiratoria:
La higiene nasal: La estimulación de la función respiratoria se
iniciará con la higiene de la nariz, ya que ésta para el respirador bucal suele
ser un órgano poco utilizado o inexistente. A través de ejercicios específicos
enseñaremos al paciente a sonarse la nariz, a mejorar la calidad del soplo
nasal, etc., utilizando pañuelos de papel durante la ejercitación e indicaremos
su uso diario para reforzar el hábito de higiene nasal.
Los
ejercicios respiratorios: Se administrarán ejercicios de estimulación
nasal, de respiración con y sin objetos, con desplazamientos del cuerpo, con movimientos
coordinados, etc. Estos últimos donde la respiración acompaña los movimientos corporales
están indicados para favorecer la flexibilidad, lograr una postura adecuada y
aumentar la elasticidad en la zona costodiafragmática, generalmente reducida en
los sujetos con insuficiencia respiratoria.
Todos los ejercicios se adaptarán a la edad y posibilidades
de cada paciente, encaminados a facilitarle la adquisición de la respiración
nasal, su automatización y posterior generalización (diurna y nocturna). Recordemos
que la práctica respiratoria deberá ser progresiva y dosificada para evitar la
hiperventilación que puede ocasionar mareos, cefaleas y decaimiento.
Enseñanza de la técnica respiratoria:
La respiración será de tipo diafragmático-abdominal y el modo respiratorio
nasal-nasal. Recordemos que la nariz realiza las funciones de filtrado y
acondicionamiento del aire, por lo tanto, el establecimiento de la modalidad
respiratoria nasal permitirá su humidificación, calentamiento y purificación
para que llegue a los pulmones en condiciones óptimas.
La técnica respiratoria se suele enseñar en posición
acostado decúbito supino y luego sentado, utilizando el recurso de las manos para
percibir los movimientos del diafragma y las costillas, con el objetivo de
modificar la elevación pectoral o clavicular habitual en estos casos. Asimismo,
una bolsita de arena, objetos de diferentes pesos, etc., ubicados sobre la zona
diafragmática-abdominal (en decúbito dorsal) servirán para registrar su
expansión y elevación durante la ejecución de los movimientos inspiratorios y espiratorios.
Restablecimiento del tono muscular y la movilidad de los órganos
fonoarticulatorios:
Praxias preparatorias de la musculatura orofacial: Ejercicios (praxias) con
la lengua, los labios y la mandíbula. Estas praxias orales serán seleccionadas
para cada caso en particular y en función del diagnóstico hallado. También,
estarían indicados en esta etapa los masajes orales y faciales, por ejemplo, masaje
manual sobre un labio superior incompetente y corto. El paciente repetirá
diariamente en su hogar aquellos ejercicios que el terapeuta considere
necesarios para favorecer el logro de los objetivos establecidos, los que
indicará por escrito, mediante dibujos, tarjetas recordatorias… para facilitar
su realización.
Posición de reposo labial:
Para lograr la nueva postura de reposo labial (labios unidos y sin tensión)
existen numerosos ejercicios que se describen en la bibliografía logopédica. Los
mismos se abordarán a través del juego con l@s niñ@s y cuando éstos se hayan entrenado
lo suficiente en la respiración nasal.
Para automatizar la postura labial se utilizarán recursos
variados que le permitan al niño realizar sus actividades cotidianas sin
mayores inconvenientes (lectura silenciosa, tareas escolares, mirar televisión,
etc.). Algunos de estos recursos podrían ser: sostener entre los labios un trocito
de oblea, un cereal plano… comenzando con unos minutos diarios y aumentando
paulatinamente el tiempo hasta acompañar una actividad lúdica o gráfica completa,
utilizando exclusivamente la nariz para respirar.
Las posiciones de reposo de lengua y labios se
iniciarán desde las primeras sesiones y de ser posible en forma conjunta, ya
que una postura beneficiará a la otra.
Posición
de reposo lingual y patrón deglutorio correcto: Se explicará y mostrará
el lugar donde debe colocarse la lengua en posición de reposo y durante
la deglución, utilizando para ello la boca del logopeda, el espejo, el tacto,
dibujos, etc. La postura adecuada del órgano lingual es: en el paladar con la
punta de la lengua apoyada en los pliegues palatinos (zona rugosa), por detrás
de los incisivos superiores.
Se corregirá el patrón de deglución en aquellos casos que se encuentre alterado. El
patrón deglutorio correcto será el siguiente: labios juntos sin tensión, punta
de la lengua en la zona de las rugas palatinas, el dorso lingual contactando
con la parte media del paladar duro y la base de la lengua contactando con el
paladar blando, descendiendo unos 45º contra la pared faríngea.
Evidentemente el entrenamiento de los órganos
fonoarticuladores se va efectuando en forma paralela a la rehabilitación
funcional respiratoria, avanzando según el ritmo y las respuestas individuales.
Igualmente, se deberá tener en cuenta durante la terapia aquellas alteraciones
detectadas mediante la anamnesis y la valoración-diagnóstica: hábitos lesivos, demás
funciones orofaciales, etc.
Así, por ejemplo, se abordarán los trastornos fonoarticulatorios, de resonancia y de coordinación
fono-respiratoria (voz-aire) que resulten de la deficiencia respiratoria. En
los sujetos con dislalias se corregirá el punto y modo de articulación de los
fonemas que estuviesen alterados como consecuencia de una postura lingual baja,
interpuesta entre los dientes, falta de sellado labial, etc., características típicas
de los respiradores orales.
¿A qué edad sería conveniente iniciar la intervención logopédica?
Sobre
la edad adecuada para comenzar el tratamiento, Zambrana (1998, 2003 p. 53)
dice: Lo recomendable es que los niños respiradores bucales comiencen el
aprendizaje de las funciones orofaciales alrededor de los 4 años de edad1.
También señala “Debemos recordar que ya debe haberse realizado la evaluación
otorrinolaringológica para el diagnóstico de las causas de la respiración
bucal"1.
Se evidencia la
necesidad de la actuación temprana,
es decir, cuanto antes mejor, ya que es frecuente la presencia de interposición
lingual y maloclusiones en los respiradores orales, una asociación de síntomas que
deberá ser considerada y abordada con criterio interdisciplinario.
El logopeda integrado al equipo de salud interviene al paciente de
forma global, consiguiendo tratamientos más breves, eficaces y con menor
índice de reincidencia.
|
Recibimos con asiduidad en la consulta pacientes
derivados desde el servicio de ortodoncia con el diagnóstico de deglución atípica, casos que luego de la
evaluación se les detecta la presencia de respiración
oral asociada a la primera. En líneas generales, esto es debido a una
función respiratoria alterada porque el niño utiliza su boca para inhalar el
aire, consecuentemente la lengua pierde contacto con el paladar promoviendo así
los trastornos deglutorios (deglución atípica).
Es
bien sabido que una función alterada generará una reacción en cadena afectando
la estabilidad de otras funciones, es decir, generando nuevas disfunciones. Esta
situación se observa habitualmente en los respiradores orales desde la
infancia, menores que presentan un patrón facial típico conocido como facies adenoidea. Los signos y síntomas (características clínicas) del respirador
oral fueron descriptos en RESPIRACIÓN BUCAL (Parte I): ETIOLOGÍA Y SINTOMATOLOGÍA se sugiere su lectura.
Dice Pastor, T. (2008) en su tesis doctoral “La
obstrucción nasal crónica producirá vicios posturales de la lengua que comprometerá,
entre otras, la deglución, la posición en reposo de la lengua y la articulación
fonética”3.
LENGUA EN
POSICIÓN BAJA POR RESPIRACIÓN ORAL
|
La imagen
expuesta pertenece al Capítulo 1:
Análisis y descripción de la respiración: diferencia entre la respiración oral
y la respiración nasal - Fig. 20 Paciente con lengua baja por respiración oral3.
La lengua en posición atípica: baja; adelantada y/o
interdentalizada (entre las arcadas dentarias), es una característica propia de
los respiradores orales, postura adoptada para permitir el paso del aire por la
cavidad bucal.
Zambrana, NTG (1998,
2003) refiriéndose a la postura de la lengua en el paciente respirador bucal
dice “Cuando la lengua, además de baja, se encuentra adelantada, ejerce presión
contra los dientes anteriores. Como los labios están entreabiertos no actúan
como contención”1.
CONCLUSIONES:
El presente artículo
describe someramente el diagnóstico y
tratamiento del paciente respirador bucal, por considerar que la literatura
logopédica existente sobre el tema, ofrece diferentes propuestas de
intervención que pueden adaptarse a la práctica diaria del ejercicio
profesional individual. Estas disfunciones respiratorias en los niños serán más
graves, cuanto más temprano aparezcan y cuanto más prolongada sea su acción
sobre la estructura buco-facial, pudiendo provocar desequilibrio esquelético,
muscular y funcional.
Definitivamente lo mejor
en estos casos es la prevención, debido
a que un gran número de diagnósticos de respiración oral se producen por una
postura viciosa, como resultado de hábitos de succión o la prolongación de los
mismos (succión de dedos, chupete, biberón…). Es obvia la importancia que reviste no solo la prevención; sino
también, la detección y el diagnóstico
precoz de las alteraciones respiratorias, diferenciando a tiempo si se
trata de un hábito de respiración oral o una obstrucción nasofaríngea, para
posteriormente intervenir adecuadamente.
Segovia (1988) concluye el resumen del
capítulo “Respiración bucal” asegurando “La acción terapéutica prematura y
oportuna en el insuficiente respiratorio coadyuva al mejor resultado de su
rehabilitación y evita el compromiso irreversible de las estructuras”4.
Coincido con Pastor
(2008) y las conclusiones que enumera (cap. 4: Análisis Empírico)3, afirmaciones
que coinciden con los signos externos del paciente respirador bucal oportunamente
expuestos en “RESPIRACIÓN BUCAL (Parte I)” y las sugerencias para el abordaje de las secuelas producidas
por el déficit respiratorio descriptas con anterioridad.
Las
siguientes son algunas de las conclusiones a las que hacía mención3:
1) La posición de lengua baja es una característica inherente a los respiradores
orales; 2) El hábito de respiración oral condiciona la articulación fonética
pudiendo ocasionar dislalias de /r/ y /s/; 3) Podemos confirmar que la respiración oral
ocasiona hipotonía de la musculatura labial, ocasionando un labio superior
corto; 4)
La entrada del aire por la boca ocasiona maloclusión dental por la falta de
contacto dentario y por la necesidad de compensarla con la musculatura lingual
y labial.
Por lo que se ha venido
explicando es fundamental la intervención
temprana en el respirador bucal,
terapia fuertemente recomendada por los logopedas miofuncionalistas encaminada
a evitar las consecuencias sobre las estructuras y funciones orofaciales que
puedan derivarse del problema respiratorio inicial, situación que suele
requerir un equipo de profesionales para su óptima rehabilitación.
Bibliografía:
- Zambrana NTG, Lopes LD. Logopedia y ortopedia maxilar en la rehabilitación orofacial. Tratamiento precoz y preventivo. Terapia miofuncional. Editorial Masson. Barcelona, España. Primera edición 1998 [2003].
- Grandi D, Donato G. Terapia Miofuncional. Diagnóstico y Tratamiento. Ediciones Lebón, Barcelona, España, 2006.
- Pastor Vera, T. Análisis correlacional de las secuelas estructurales y funcionales que son ocasionadas por la respiración oral y que condicionan la deglución. Tesis Doctoral [en línea]. Barcelona: Universitat Ramon Llull. FPCEEB - Psicología, 2008. http://hdl.handle.net/10803/9263 Capítulo I: Análisis y descripción de la respiración: diferencia entre la respiración oral y la respiración nasal. Disponible en: http://www.tdx.cat/bitstream/handle/10803/9263/6.pdf?sequence=8
- Segovia M.L. Interrelaciones entre la Odontoestomatología y la Fonoaudiología. La Deglución Atípica. Editorial Médica Panamericana. Buenos Aires, Argentina, 1988.
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