Entre las alteraciones más frecuentes de la fase oral del ciclo de la deglución se encuentra la deglución atípica o
trastorno en la función de deglutir (tragar). La deglución atípica se
refiere al empuje atípico que realiza la lengua contra las
arcadas dentarias (superior o inferior) o cuando la lengua
protruye entre las mismas durante el acto de tragar.
A la función deglutoria
también se la denomina función
orofacial porque se desarrolla en la zona oral, por este
motivo, cuando dicha función no se realiza adecuadamente se convierte en
una disfunción orofacial.
EL DIAGNÓSTICO:
La historia clínica: establecer un correcto
diagnóstico será el paso previo y necesario para aplicar la terapéutica más
apropiada para cada individuo en particular. Durante la entrevista inicial con el
paciente (en todos los casos) efectuaremos la historia clínica pertinente, administrando la
anamnesis que es la habitual para este tipo de alteraciones. A
través de este interrogatorio recolectaremos datos relevantes del paciente: personales,
antecedentes hereditarios, enfermedades, situación actual, etc., mientras que en forma paralela realizaremos
una observación directa del sujeto para recabar la máxima información posible. Con
estos datos recogidos de su historial podremos formular una hipótesis diagnóstica, la que posteriormente confirmaremos
con la valoración propiamente
dicha.
La evaluación
miofuncional: esta consiste en una exploración exobucal y endobucal de los órganos fonoarticulatorios
(labios, lengua, arcadas dentarias…) y también, de las funciones orofaciales:
succión, masticación, deglución, respiración y fonoarticulación, mediante
el empleo de diferentes pruebas objetivas y subjetivas de uso común en los
trastornos buco-faciales. La función deglutoria se valora con líquidos y alimentos pastosos
(ej.: yogur), observando en primer lugar al paciente sin tocarlo y
luego separando levemente sus labios durante el acto de tragar. Los informes médicos y los exámenes
complementarios que aporte el consultante (ORL, odontológico,
etc.), serán de gran valor para el diagnóstico logopédico y para definir el
pronóstico.
El
diagnóstico logopédico miofuncional: con las conclusiones
obtenidas a través del interrogatorio o anamnesis y el resultado de la
exploración funcional y bucofacial, estaremos en condiciones de definir el diagnóstico logopédico
miofuncional. Esta investigación detallada y completa del
paciente nos permitirá conocer la etiología del trastorno deglutorio, es decir,
si obedece a factores funcionales, orgánicos o una combinación de ambos. Las
causas más frecuentes que conducen a deglución
atípica fueron descriptas en: DEGLUCION ATÍPICA (Parte I): “ETIOLOGÍA Y CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS” remitimos al
lector a consultar el artículo.
La devolución
diagnóstica: una vez finalizada la valoración antes descripta, los resultados
obtenidos serán informados al paciente o familia dependiendo de la edad, utilizando
un lenguaje claro y exponiendo las diferentes vías de resolución terapéutica. Es conveniente explicar lo que realiza
inadecuadamente, lo que es necesario modificar y los recursos para conseguirlo, resumiendo
en qué consistirá el tratamiento y cuál será el objetivo final: la modificación del diagnóstico que
motivó la consulta logopédica y la rehabilitación del paciente.
EL TRATAMIENTO:
Una
vez establecido el diagnóstico del paciente y considerando ciertas variables individuales
como edad, nivel sociocultural, comprensión, motivación, etc., se iniciará la reeducación de la
función deglutoria. El logopeda se basará en la evaluación-diagnóstica realizada para determinar
la terapéutica a efectuar, por lo que se
descarta la posibilidad de considerar la existencia de un tratamiento estándar
para la corrección de la deglución
atípica.
Es bien sabido que la
flexibilidad y la adaptación a las características de cada individuo son
condición necesaria en la planificación de la terapia. Por este motivo, el
resultado de una correcta intervención dependerá en parte de la habilidad y
sentido común del logopeda, quien elegirá los ejercicios y recursos
terapéuticos más adecuados para cada tipo clínico de deglución disfuncional. “Cada tipo clínico
requerirá un abordaje específico”1.
Terapia miofuncional: el tratamiento de estas
disfunciones deglutorias se realizará a través de un abordaje miofuncional de la musculatura bucofacial comprometida
y las funciones alteradas, para
rehabilitar de forma integral al paciente. La edad aproximada para comenzar una
terapia logopédica para la corrección de la deglución atípica es a partir de los 4 o 5 años, situación que puede modificarse dependiendo de las circunstancias
individuales. Segovia M.L. (1988) explica el significado y el
propósito de la terapia miofuncional
“conjunto de procedimientos y técnicas para reeducar patrones musculares
inadecuados. Con referencia a los problemas que tratamos, diremos que es un
sistema terapéutico que ha sido desarrollado para corregir una musculatura
desequilibrada y hábitos de tragar anormales”2.
Abordaje
interdisciplinario: aquellos casos que requieran la
cooperación de varias disciplinas se programarán a partir del diagnóstico, para
poder intervenirlo de forma adecuada y con los recursos más apropiados.
Dependiendo de la edad y diagnóstico del paciente, nuestra actuación podrá realizarse de manera simultánea, previa o posterior al tratamiento de
ORL, ortodoncia, etc. Esta
interrelación entre logopedas, especialistas, odontólogos… es fundamental
en este tipo de pacientes que suelen requerir una intervención en
equipo para su correcto manejo diagnóstico-terapéutico. “Sólo trabajando
en equipo se conseguirán resultados óptimos que faciliten al paciente la
normalización de sus funciones y de su estructura anatómica, así como la
estabilidad de ambas”3.
LAS ETAPAS DEL TRATAMIENTO:
Para rehabilitar la función deglutoria Grandi & Donato
(2006) afirman: “En primer lugar debemos contar con una musculatura labial,
lingual y facial correctamente entrenada, y la respiración nasal establecida.
Si estas condiciones no se dan, difícilmente podremos lograr la instalación de
un patrón deglutorio correcto”1. Las autoras citadas sugieren la
aplicación inicial de praxias labiales y linguales, seleccionadas
cuidadosamente de acuerdo al diagnóstico obtenido.
Zambrana, N. (1998, 2003) explica cómo ha ido
evolucionando el tratamiento mioterápico y dice “En la actualidad trabajamos con los órganos
fonoarticulatorios con el objetivo de mejorar las funciones orofaciales”4
y enumera las cuatro etapas básicas del mismo:
1.
Ejercicios musculares en los órganos fonoarticulatorios, para adecuar el tono
y la movilidad.
2.
Entrenamiento de la posición de reposo de los labios y la lengua.
3.
Entrenamiento de los nuevos patrones de respiración, deglución, masticación y
fonación.
4.
Generalización o mantenimiento de los patrones aprendidos.
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Segovia (1988) pionera en el tema, se
refiriere a los tiempos terapéuticos
“Aunque la terapia empleada en cada
paciente con problemas de deglución atípica deberá planificarse de acuerdo con
la individualidad del paciente, hay tres fases que son comunes a todo
tratamiento”2, y así las describe:
Concientización: El paciente deberá reconocer
el problema y la necesidad de su corrección, para ese fin trabajará mediante
ejercicios realizados metódicamente y diariamente.
Corrección: El paciente conocerá las
estructuras que intervienen en la deglución, por qué ésta es anormal. Se le
enseñará a tragar normalmente.
Reforzamiento:
Una vez que el paciente
ha conseguido un patrón correcto, deberá ser reforzado; su estabilización se
logrará con ejercicios adecuados hasta que la acción refleja condicionada haya
establecido el tragar del adulto.
También señala Segovia No puede pensarse que
cada una de estas etapas queda estancada hasta pasar a la próxima. No hay
límites bien definidos entre ellas2.
Generalidades
del procedimiento reeducativo:
En cada sesión del
tratamiento se hará una revisión de los ejercicios dados con anterioridad y se
le presentará al paciente un nuevo material, actividades que realizará junto al
terapeuta. Con
l@s niñ@s se empleará una metodología
multisensorial y lúdica para favorecer su asimilación, encaminada a despertar el interés por la
ejecución de cada nuevo ejercicio. Sabemos que un paciente bien informado
colabora más, trabaja mejor en sesión y en su hogar, por este motivo, hablaremos de su problemática y la necesidad
de su corrección. “La toma de conciencia es la base de cualquier
intervención eficaz, ya que el paciente descubre el por qué y para qué de la
tarea reeducativa”1.
Particularmente
utilizo una serie de praxias
(ejercicios) preparatorias de la musculatura orofacial seleccionadas para cada
caso, en forma previa a la intervención de la deglución atípica. Estas
praxias se realizan por imitación,
a la orden y frente a un espejo, permitiéndole al paciente tomar
consciencia de su esquema bucal y del diagnóstico, mientras que favorecen un tono muscular y una movilidad apropiada,
requisitos necesarios para la posterior reeducación de la función deglutoria.
El entrenamiento de las
nuevas posiciones de reposo de la lengua y los labios se inicia desde
las primeras sesiones, porque es para el paciente la tarea más difícil de automatizar y
posteriormente mantener en el tiempo (generalizar). El paciente (niño o adulto) deberá conocer las partes implicadas en el mecanismo de la deglución y el
nuevo patrón muscular deglutorio: gráficamente, con ayuda del
espejo, visualizándolo en su boca, en la de su terapeuta, etc. “Frecuencia y ejercicios breves son
importantes en el reequilibrio muscular”2, práctica que
realizará en su domicilio y de forma programada por su logopeda, quien lo
motivará e incentivará para el logro de los objetivos propuestos.
Una vez logrado el
control de la deglución salival se continuará con los líquidos, semi-sólidos y
se finalizará con la deglución de los sólidos, no obstante, este orden puede modificarse
si el paciente tiene dificultad para lograr el control de la saliva o del
líquido. En todo momento se avanzará respetando el ritmo y las posibilidades de
cada paciente, máxime si se trabaja con menores, hecho que justifica el
acceso individual y personalizado. “Debemos evitar generalizar situaciones, recordando que cada caso es
único y como tal, particular”1.
Es útil tanto para el
paciente como para su familia, registrar las indicaciones y ciertos ejercicios
en un cuaderno para facilitar la práctica diaria en el hogar. “La
duración de las sesiones, la periodicidad y la longitud del tratamiento de cada
paciente dependen de la reacción individual”2. Asimismo, se tendrá
en cuenta el
diagnóstico en cada caso, ya que
la deglución atípica suele acompañarse de otras disfunciones orales, como por
ejemplo, respiración bucal, alteraciones de la fonoarticulación, etc., que
lógicamente se reeducarán en forma global. Zambrana NTG., refiriéndose a la deglución atípica dice: “En general, los pacientes que requieren
tratamiento para su corrección presentan alteraciones en la mordida y/o en la
articulación del habla”4.
Debemos considerar que todo
aprendizaje implica un proceso en el cual el paciente pasará por distintas
etapas, con avances y retrocesos irá fijando los nuevos patrones musculares que
permitirán la rehabilitación. Se trata en definitiva de reaprender una
función: la deglución madura o adulta mediante una selección de ejercicios
y técnicas para cada paciente, no necesariamente aplicables a todas las
personas. El tratamiento se
dará por finalizado cuando el paciente consiga generalizar (mantener) el nuevo patrón deglutorio aprendido y
se encuentren estabilizadas las demás funciones orofaciales.
DEGLUCIÓN
ATÍPICA CON INTERPOSICIÓN LINGUAL BILATERAL
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Dentro de las características típicas de los sujetos con deglución
atípica, cuando ésta se ha
instalado como conducta habitual, destacan las alteraciones de la mordida.
La posición incorrecta de la lengua trae consigo desequilibrio dentario y, por
lo tanto, maloclusión3. Según Lopes L. (1998, 2003 p. 98): “Estas
anomalías suelen ser consecuencia de tres factores funcionales”: 1) Malos hábitos orales; 2) Respiración
bucal; 3) Interposición lingual. La autora también señala “El
tratamiento precoz permite muchas veces solucionar estas anomalías sin
necesidad de tratamiento ortodóncico”4.
Segovia (1988) refiriéndose a la posición de reposo de la
lengua dice: “Se conocen las mordidas abiertas producidas por la interposición
de la lengua entre las arcadas dentarias en reposo”2. Por lo tanto, podemos concluir afirmando que la
disfunción deglutoria (deglución atípica) puede actuar como causa etiológica
o predisponente en los trastornos de la oclusión dentaria. La imagen corresponde
a la Fig. 44 Deglución con interposición
lingual bilateral. Capítulo 2: Análisis y descripción de
la deglución: diferencia entre la deglución adulta y la deglución atípica3.
Comentario final:
Hoy en día la sociedad tiene un mayor acceso al campo de la ciencia a través de los medios de
comunicación existentes, los que se han visto enriquecidos por diferentes campañas
de difusión y sensibilización emprendidas por los colegios de logopedas (en
España), además de asociaciones, centros de rehabilitación, etc. Se sabe ya
claramente que el
logopeda (titulación que cambia en otros países) es el
profesional habilitado por su formación universitaria, para tratar las
múltiples alteraciones de la función de deglución: en niños, adolescentes y adultos.
Es evidente que toda
persona ajena al ámbito de la logopedia que se dedique a la intervención
de sujetos con deglución
atípica, carecerá de la cualificación requerida para el óptimo manejo diagnóstico-terapéutico de estos pacientes y además,
con su acción estará practicando el intrusismo.
Obviamente el abordaje
efectuado por el logopeda o fonoaudiólog@ contará con una rigurosa base teórica
o/y especialización en el área, sumado a la experiencia clínica en el tratamiento de las diversas
patologías del sistema estomatognático. Su acción reeducativa actuará sobre la
posición y funcionalidad lingual, como así también, contribuirá favoreciendo la
estética de la musculatura bucofacial, la salud oral y general del paciente.
Conclusiones:
En el presente artículo se
ha realizado una descripción somera del diagnóstico
y tratamiento de la
deglución atípica. Todo profesional interesado en obtener mayor información se
le sugiere consultar la variada literatura logopédica que trata sobre el tema,
por ejemplo: Segovia, Zambrana & Lopes, Grandi & Donato, etc.
(ver referencias en bibliografía).
Explorar adecuadamente al consultante y considerar
las causas que originaron el trastorno deglutorio, será una condición necesaria para la
posterior planificación y ejecución terapéutica. Este abordaje se adaptará a
las deficiencias que presente cada paciente y en función del diagnóstico hallado,
ya que no existe un tratamiento que
sirva como modelo único para tratar la deglución atípica, tal como hemos explicado.
El objetivo del proceso
reeducativo antes descripto será la modificación del patrón deglutorio atípico, utilizando para ello una
selección de ejercicios bucofaciales y otros procedimientos aplicables a cada individuo
en particular. Los beneficios de la
intervención logopédica en estos casos son numerosos: reeducación de la
función deglutoria, reequilibrio muscular y funcional a nivel orofacial, corrección
de las dificultades articulatorias, mejoras significativas en la estética facial
del paciente, en su autoestima y en otras áreas del desarrollo personal.
Glosario:
Anamnesis: Conjunto de los datos
clínicos relevantes y otros del historial de un paciente5.
Intrusismo: Ejercicio de actividades
profesionales por persona no autorizada para ello. Puede constituir delito5.
Sistema o
aparato estomatognático: El aparato masticatorio está constituido por la dentición, los
maxilares y todas las estructuras que contribuyen a la dinámica masticatoria:
articulación temporomandibular, músculos de apertura y cierre, lengua, labios y
mejillas. Todos estos elementos forman una unidad vital orgánico-funcional
indivisible la cual se denomina Aparato Estomatognático (Canut,
2000 citado por Pastor, 2008)3.
Bibliografía:
- Grandi D, Donato G. Terapia Miofuncional. Diagnóstico y Tratamiento. Ediciones Lebón, Barcelona, España, 2006.
- Segovia M.L. Interrelaciones entre la Odontoestomatología y la Fonoaudiología. La Deglución Atípica. Editorial Médica Panamericana. Buenos Aires, Argentina, 1988.
- Pastor Vera, T. Análisis correlacional de las secuelas estructurales y funcionales que son ocasionadas por la respiración oral y que condicionan la deglución. Barcelona: Universitat Ramon Llull. FPCEEB Psicología, 2008. Tesis Doctoral [en línea]. Capítulo 2: Análisis y descripción de la deglución: diferencia entre la deglución adulta y la deglución atípica. Disponible en: http://www.tdx.cat/bitstream/handle/10803/9263/7.pdf?sequence=9
- Zambrana NTG, Lopes LD. Logopedia y ortopedia maxilar en la rehabilitación orofacial. Tratamiento precoz y preventivo. Terapia miofuncional. Editorial Masson. Barcelona, España. Primera edición 1998 [2003].
- DRAE: Diccionario de la Real Academia Española: http://www.rae.es/