domingo, 31 de marzo de 2013

EDEMA DE REINKE: ETIOLOGÍA. SINTOMATOLOGÍA. DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

INTRODUCCIÓN:

El edema de Reinke es una alteración de la capa superficial de la lámina propia de la cuerda vocal que causa disfonía, inestabilidad en la fonación y un descenso en el tono vocal.

Reinke en 1897 precisó la localización del edema, por lo que dio nombre al espacio en cuestión y a la patología (Le Huche, Tomo 2, 1994 citado en Farías, 2007).

El Edema de Reinke afecta a toda la extensión de la cuerda vocal y suele ser una lesión bilateral pero asimétrica.


ETIOLOGÍA:

Aunque la etiología es desconocida, el edema de Reinke se asocia al abuso vocal y al consumo de tabaco fundamentalmente. Como cofactores se pueden mencionar el mal uso de la voz mantenido en el tiempo y el reflujo faringolaríngeo (RFL).

Se puede producir también por infección, reacción alérgica, sinusitis crónica con drenaje purulento y reflujo gastroesofágico (Colton & Casper, 1990 citado en Farías, 2007).

En cuanto a la incidencia, el edema de Reinke lo desarrollan generalmente las personas de ambos sexos con hábito de fumar. Es bilateral, raramente se observa en una cuerda vocal y ocurre más en varones mayores de 40 años. Se puede observar también en el hipotiroidismo.


SINTOMATOLOGÍA:

El paciente refiere disfonía crónica, voz con tono bajo, tanto en el hombre como en la mujer y en algunas ocasiones se puede producir obstrucción respiratoria que mejora en forma momentánea con la administración de corticoides.

Es una disfonía de instalación lenta y progresiva en la cual la persona durante el interrogatorio, no es capaz de determinar el momento exacto de su inicio. Este cuadro inflamatorio de larga evolución e inicio insidioso, genera una disfunción vocal característica con voz agravada y acortada en extensión tonal.

El marcado descenso en el tono vocal afecta principalmente a cantantes y mujeres, a éstas en concreto porque les confiere una voz masculinizada que es fácilmente identificable.

Si bien la disfonía es el síntoma principal, el paciente suele presentar también tos y carraspera. Se observa un incremento de la presión subglótica, voz de esfuerzo (hiperfunción vocal) y fatiga vocal. Puede aparecer diplofonía según la asimetría de la lesión.

Es bien sabido que la extensión tonal o rango de frecuencias de fonación se verá acortado por la presencia de patología laríngea. En el edema de Reinke este rango de frecuencias fisiológico se acorta y desplaza hacia los graves como consecuencia del aumento de masa o engrosamiento de las cuerdas vocales, alteración que en edemas severos puede imposibilitar la emisión en falsete (frecuencias agudas).

Estas lesiones que producen una sobrecarga en los pliegues vocales, van a generar en cascada un descenso considerable de la frecuencia fundamental (Fo) de la voz del paciente. El descenso de la Fo o agravamiento del tono se produce por la disminución de la vibración cordal ante la presencia del edema, el cual limita y reduce los movimientos naturales de las cuerdas vocales (nº de vibraciones por segundo).

La Fo agravada es más llamativa en las mujeres y por esta causa la voz femenina al teléfono se suele confundir con la de un hombre. Estos cambios anatómicos y estructurales en la glotis sumados al descenso de la Fo, darán como resultado la típica voz grave que presentan las personas con edema de Reinke.


DIAGNÓSTICO:

Lesión expansiva en el espacio de Reinke que provoca un aumento de masa que deforma y sobrecarga las cuerdas vocales, generando en consecuencia movimientos asimétricos y aperiódicos con buen cierre glótico.

Se observa un edema generalizado en ambas cuerdas vocales, que se introduce en la subglotis durante la inspiración. A veces semeja bolsas de agua, ampollares y translúcidas. En la estroboscopia se observa cómo se mueve el edema durante la fonación. Hay distensión de la lámina propia (Jackson-Menaldi, 2002).

La gravedad del edema de Reinke se determina por la apariencia laringoscópica según los criterios de Yonekawa que describen tres tipos:

El tipo 1, con un edema limitado a la cara superior de las cuerdas, mientras que el área glótica está adecuadamente preservada; el tipo 2, en el cual el edema se extiende hacia el borde libre y la cara inferior de las cuerdas, con lo que se observa que contactan parcialmente una con la otra; y el tipo 3, con tal progresión del edema que hace que las cuerdas contacten casi en toda su longitud y que la luz glótica sólo se vea en la parte posterior, o bien con un edema tan voluminoso que durante la fase inspiratoria del ciclo vocal cuelga hacia la subglotis.

La imagen expuesta corresponde a Figura 3: Edema de Reinke. A) Grado I de Yonekawa. B) Grado II de Yonekawa. C y D) Grado III de Yonekawa. Libro Patología de la voz. Capítulo 11. Ponencia oficial SEORL PCF (2013).


TRATAMIENTO:

En primer lugar se trata de mejorar aquellas condiciones clínicas que pueden ser la causa del edema. En el caso de que hubiera reflujo gastroesofágico (RGE) se debe tratar también.

De acuerdo con Farías, 2007 p. 219 se indica en primera instancia la eliminación de los factores irritantes, cambio de hábitos de vida, ejercicios físicos y terapia de voz. Se toma conducta expectante frente a la posible mejoría que evitará llegar a la cirugía.

Otros autores coinciden en que el manejo inicial debe ser el control de los irritantes, principalmente la suspensión definitiva del tabaco y la terapia vocal, ya que esta combinación de medidas conservadoras puede revertir el cuadro clínico en poco tiempo.

Si el edema es pequeño y tiende a disminuir con la supresión de los factores irritantes, se continuará con ejercicios vocales y reevaluaciones de control, insistiendo en que el sujeto transforme sus hábitos cotidianos. Por el contrario, si el edema es considerable y afecta las funciones de respiración y fonación, se impone el tratamiento quirúrgico y la rehabilitación vocal posterior con logopeda.

La cirugía debe ser entendida como la última etapa del tratamiento, sobre todo cuando pese a las medidas higiénicas y terapéuticas iniciales persiste una mala calidad vocal y un alto grado de disfunción fonatoria referida por el paciente.

Resumiendo, antes de tomar la decisión quirúrgica es conveniente evaluar al consultante en forma multidisciplinar (equipo médico-rehabilitador) máxime si éste ha realizado terapia de voz con logopeda y presenta mejoría en su función vocal.

Particularmente, considero fundamental la labor de información al paciente por parte del médico otorrinolaringólogo (ORL) interviniente acerca de la actuación del logopeda en la rehabilitación de la voz, como así también, el asesoramiento sobre los múltiples beneficios que aporta la terapia vocal durante el posoperatorio.

Está comprobado y lo observamos en la práctica diaria que cuando el ORL solicita oportunamente terapia de voz, previa explicación al paciente, éste llega a la 1ª entrevista sabiendo que mediante la reeducación logopédica conseguirá modificar y eliminar aquellos comportamientos vocales incorporados erróneamente (mal uso/abuso vocal) presentes en el origen del edema.

En la actualidad, es frecuente el trabajo interdisciplinario (ORL-Logopedia) en el cual la valoración del paciente, la intervención y la reevaluación postratamiento, es un proceso basado en una decisión terapéutica consensuada en equipo.

Según mi experiencia, un alto porcentaje de individuos operados mantienen sus hábitos vocales incorrectos (por ausencia de reeducación previa) y no han resuelto aún eliminar las causas tóxicas (cigarrillos), situación que puede favorecer la recidiva de la enfermedad. Es evidente que la dificultad de estas personas para abordar la dependencia respecto del tabaco, será considerada durante la intervención logopédica. Obviamente nuestra actuación aislada no será exitosa sin la modificación de los hábitos lesivos del paciente para su salud vocal y general.

LA TERAPIA VOCAL:

El trabajo de la/el logopeda será inicialmente rehabilitador, a través de una selección de ejercicios de voz específicos encaminados a modificar los hábitos vocales inadecuados que manifieste cada paciente. La terapia vocal podrá ser previa y/o posterior a la cirugía, situación que dependerá del criterio de derivación médico y de la disposición del sujeto para iniciar la reeducación logopédica.

Durante la intervención ayudaremos al paciente a reconstruir ciertos aprendizajes que han sido incorporados de forma errónea durante el proceso de enfermedad, con el objetivo de recuperar y optimizar la función vocal disminuida por la presencia del edema cordal. A tal efecto, se abordará la función respiratoria, la coordinación fono-respiratoria (aire-voz) y la enseñanza de una producción fonatoria adecuada.

La terapia de la voz, preoperatoria y posoperatoria, tiende a disminuir la hiperfunción de las cuerdas vocales (Jackson Menaldi, 2002).

Durante el tratamiento se trabajarán los siguientes objetivos ya que suelen ser características que se observan en las personas con edema de Reinke:

  • El ritmo fonatorio: facilitar una adecuada toma de aire durante el habla.
  • El ataque o comienzo del sonido: evitar el golpe de glotis o el escape previo de aire (ataque soplado).
  • La actitud vocal de esfuerzo: disminuir la tensión durante la fonación (hiperfunción cordal).
  • El habla monotonal: trabajar el tono (Fo) que suele ser el mismo para todas las emisiones (pregunta, exclamación…).

Se trabajará la coordinación fonorespiratoria adecuada: frases más cortas, mayor cantidad de aspiraciones en la frase y de buena calidad (sin ruido y sin forzar la entrada de aire), y variaciones tonales pequeñas que permitan cambios de presión subglótica y de longitud cordal (por mínimas que sean) que evitarán la fatiga típica del habla monotonal y con descenso al final de frase (Farías, 2007 pág. 220).

El paciente recibirá también una serie de indicaciones sobre el cuidado de la voz y un programa personalizado y adaptado a sus hábitos vocales cotidianos. Dicho programa de higiene vocal sumado a la corrección de los patrones de conducta de mal uso y/o abuso de la voz, será el objetivo central de la actuación del logopeda.


CONCLUSIONES:

El edema de Reinke es una lesión benigna de la laringe que puede ser uni o bilateral, siendo mucho más frecuente la presentación bilateral y asimétrica que afecta a toda la extensión de la cuerda vocal.

El edema se asocia comúnmente con el hábito de fumar. Como cofactores se suele encontrar el reflujo faringolaríngeo y el abuso o mal uso vocal.

Esta disfonía de larga data afecta a la calidad de la voz que se agrava de forma notable, se reduce la extensión tonal y se pierden agudos.

Las características vocales de estos pacientes son el resultado de un proceso crónico de mal uso o abuso vocal, sumado a la acción de factores irritantes que dan origen a una intensa disfonía que es el principal motivo de consulta.

La intervención inicial se basa en suprimir los factores irritantes que han producido la lesión y personalizar las medidas de higiene vocal.

Si se observa disminución del edema, se sugiere persistir en los cambios de hábitos y realizar controles. Por el contrario, si el edema es grande y las dificultades respiratorias y fonatorias son evidentes se indica cirugía.

Las indicaciones quirúrgicas son la disfonía sintomática, en especial en las mujeres; la falta de respuesta al tratamiento antirreflujo, terapia vocal y abandono del hábito de fumar; la obstrucción de la vía aérea, que puede verse en caso de edema voluminoso, etc. (Núñez F, Fernández S, 2013).


GLOSARIO:

Diplofonía: La diplofonía consiste en dos tonos distintos emitidos en forma simultánea.

Frecuencia fundamental (Fo): La Fo se refiere al tono más utilizado en promedio de entre los 4-5 del rango tonal de voz hablada individual. La Fo es más aguda en mujeres que en hombres pero con la menopausia se agrava en mujeres y se agudiza en los hombres (más de 50 años). El promedio de Fo suele ascender en lectura, grito y voz proyectada.

Reflujo faringolaríngeo (RFL): El RFL es el reflujo gastroesofágico que tras superar el esfínter esofágico superior alcanza el área de la faringe y laringe.

Reflujo gastroesofágico (RGE): El RGE es el movimiento retrógrado del contenido gástrico hacia el esófago no causado por vómitos ni eructos (Farías, P. 2007).


BIBLIOGRAFÍA:

  • Farías P. Ejercicios que restauran la función vocal. Observaciones clínicas. 1a ed. Buenos Aires: Ed. Akadia; 2007.
  • Jackson Menaldi C. La voz patológica. Buenos Aires: Ed. Panamericana; 2002.
  • Núñez F, Fernández S. Afecciones benignas de las cuerdas vocales: lesiones exudativas del espacio de Reinke y otras lesiones. En: Cobeta I, Núñez F, Fernández S, editores. Patología de la voz. Ponencia oficial SEORL PCF. 1a ed. Marge Médica Books; 2013. p. 242-57.

domingo, 24 de marzo de 2013

CASO CLÍNICO: “SUCCIÓN DIGITAL”. DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO. PREVENCIÓN

Introducción:

Entre los malos hábitos orales más frecuentes en los niños se encuentra la succión digital. Este hábito de chuparse el dedo actúa como factor etiológico o predisponente de los trastornos de la oclusión, los maxilares y también, de las alteraciones musculares y funcionales a nivel orofacial (oral y facial). Las preferencias entre los niños son muy variadas, por ejemplo, la succión del índice, meñique, 3-4 dedos juntos, no obstante, la succión del pulgar es el motivo de consulta más habitual en la práctica logopédica, como el caso clínico que analizaremos a continuación.

Me es derivado desde el servicio de odontología - ortodoncia un paciente de sexo masculino de 8 años de edad con diagnóstico inicial de succión del pulgar, para su valoración y posterior tratamiento. Este caso demuestra como el mencionado hábito conduce al desequilibrio anátomo-funcional del Sistema Estomatognático (S.E.) y sobre la actuación del logopeda dentro del equipo multidisciplinar, rehabilitando las funciones del S.E. y contribuyendo de este modo a su equilibrio.

En el presente artículo se pone en evidencia la importancia de la prevención y la intervención temprana, encaminada a evitar los perjuicios ligados al hábito suctorio sobre las estructuras estomatognáticas. Recomiendo esta lectura a padres y educadores, concretamente a maestr@s de educación infantil y primaria, por considerar que son las personas idóneas para actuar una vez detectado el hábito de succión, informando oportunamente a la familia o derivando al alumno en cuestión al profesional competente (ej: logopeda del colegio) para un diagnóstico precoz.

DIAGNÓSTICO MIOFUNCIONAL

El siguiente diagnóstico es el resultado de la administración de la correspondiente anamnesis y la evaluación miofuncional. Los aspectos más relevantes de ambos protocolos de exploración se describen más adelante para facilitar la comprensión del caso:

EL DIAGNÓSTICO MIOFUNCIONAL: Disfunción respiratoria: respiración bucal, permanente. Disfunción masticatoria: masticación ineficaz, unilateral. Disfunción deglutoria: deglución con empuje lingual inferior y contracción peribucal. Disfunción fonoarticulatoria: presencia de dislalias y articulaciones de compensación. Hábitos orales de succión y mordida: lingual, labio inferior, pulgar, objetos (ej: lápices), prendas de vestir y onicofagia (mordisqueo de uñas).

La anamnesis: Durante la recolección de antecedentes a través de la anamnesis se detectaron los siguientes datos de interés:
Inicio del hábito: la succión digital se instala prácticamente desde el nacimiento, rechazando en todo momento el uso del chupete tradicional. En un principio el niño alternaba ambos pulgares hasta que se definió por uno de ellos.
Antecedentes sobre alimentación: pecho materno hasta los 6-7 meses y luego fue alimentado con papillas ya que no aceptó el biberón.
Datos relacionados con la alimentación actual: preferencia por las consistencias blandas o los trozos pequeños de fácil deglución. Su masticación era con labios entreabiertos, muy lentamente, haciendo ruido al tragar y bebiendo abundante líquido durante las comidas para facilitar la deglución.
Enfermedades frecuentes: resfríos, otitis y disfonía con afonía alternante (ausencia total de voz).
La fonoarticulación: El paciente tenía escasa movilidad en los órganos fonoarticuladores, produciendo un habla imprecisa y con exceso de salivación. Estas características en su dicción sumadas a las disfonías recurrentes (por la respiración bucal crónica), propiciaban una articulación poco clara. En conversación se observaba una anteriorización excesiva del órgano lingual, con mayor incidencia en los fonemas dentales e interdentales.

La evaluación miofuncional: Mediante esta evaluación se examinó la cara y los órganos fonoarticuladores (examen exobucal y endobucal) y también, las funciones orofaciales para su posterior abordaje. Los principales datos observados son los que siguen:
La función respiratoria: disfuncional. Tipo respiratorio costal superior, modo respiratorio bucal (diurno y nocturno), babeo y ronquidos nocturnos.
La función deglutoria: atípica. La lengua se proyectaba contra los incisivos inferiores o se interponía entre las arcadas dentarias, especialmente durante la deglución de sólidos.
La función masticatoria: alterada. Masticaba de forma unilateral y con insuficientes impactos masticatorios.
La función fonoarticulatoria: con dislalias, sigmatismo anterior y rotacismo (ausencia del fonema “rr”). Presencia de articulaciones de compensación en los siguientes fonemas: 1) bilabiales (p-m-b) estos fonemas eran producidos como labiodentales; 2) alveolares “l” y “n”, ambos fonemas eran articulados como dentales; 3) el fonema “t” se había transformado en interdental (entre los dientes).
Examen exobucal: labios en reposo incompetentes, labio superior corto e hipotónico, labio inferior evertido.
Examen endobucal: paladar óseo ojival con rugas definidas, es decir, hipertrofiadas. Arcadas dentarias (relación anteroposterior): Clase II de Angle, división 1 con overjet pronunciado (resalte).

El factor causal: En la etiología del hábito de chuparse el dedo pueden hallarse factores psicoemocionales motivados por diversas causas, sin embargo, en este caso clínico se trataba de una necesidad placentera que el niño manejaba y controlaba a voluntad, situación que podía observarse en las sesiones de logopedia, eventos sociales, etc. La succión del pulgar se había manifestado en los primeros meses de vida, con menos incidencia durante el día pero “a modo de chupete” por las noches. Con estos datos, se puede afirmar que la edad de instalación del hábito, la frecuencia diaria, la intensidad y la duración del mismo (7-8 años), fueron determinantes en los desequilibrios musculares, funcionales y las deformidades esqueletales que presentaba el paciente.

Los métodos utilizados por la familia: Los padres refieren haber recurrido a una variedad de estrategias para intentar controlar y suprimir el hábito de succión del pulgar. Inicialmente probaron con chupetes, guantes y calcetines en sus manos para dormir, posteriormente quitándole el dedo de la boca a diferentes horas por las noches y durante el día, mediante señas y recordatorios verbales. Con la conducta instalada y siendo el niño mayor optaron por las soluciones de mal sabor, los vendajes en el pulgar, etc. Empleaban las recompensas cuando conseguía controlar el hábito uno o varios días a la semana, aunque por las noches dichas medidas resultaban poco efectivas o nulas.

La evolución y consecuencias de la succión: A medida que el niño fue creciendo la frecuencia del hábito comenzó a ser intermitente de día y continua por las noches, por este motivo, su dedo mostraba enrojecimiento y callosidades como consecuencia de la cronicidad. La posición del dedo introducido al completo en la boca y la presión ejercida sobre el paladar, fueron factores que contribuyeron en la deformación del mismo: paladar alto y estrecho. El menor había comenzado a ser objeto de burlas entre sus compañeros de clase y amigos por la permanencia del hábito, por ende, había aprendido a controlarlo en los círculos educativo y social. La posición de reposo lingual era baja, plana e hipotónica, el ápice contactaba con la arcada dentaria inferior y los labios en reposo estaban separados (incompetentes), con los dientes superiores apoyados en el labio inferior.


MALOCLUSIÓN DENTAL CLASE II: DIVISIÓN 1
En la maloclusión dentaria Clase II de Angle la mandíbula se encuentra en posición distal (hacia atrás) con respecto al maxilar superior o distoclusión. Según Zambrana (1998, 2003 p. 43) cuando el hábito de succión persiste después de los 3 años de edad suele producir deformaciones significativas en la oclusión. El hábito de chuparse el pulgar genera los siguientes signos2: 
1) La lengua se posiciona baja, por debajo del dedo, y adelantada. 
2) El cierre labial no existe; el labio superior queda corto e hipotónico por falta de función. El labio inferior muchas veces se encuentra hipertónico, junto con el músculo mentoniano, pues son ambos los que comprimen el pulgar.

Zambrana también señala: Consecuentemente aparecen los siguientes trastornos esqueléticos: Mordida abierta anterior. Paladar atrésico. Hipodesarrollo mandibular. Proyección del maxilar superior2La imagen expuesta se corresponde con la Fig. 34 Maloclusión dental. Clase II.1. Capítulo 2: Análisis y descripción de la deglución: diferencia entre la deglución adulta y la deglución atípica. Tesis Doctoral [en línea]1.

LA INTERVENCIÓN LOGOPÉDICA MIOFUNCIONAL

Una vez definido el diagnóstico miofuncional se realizó la devolución del mismo a la familia y al paciente, por tratarse de un niño con edad para implicarse activamente en el tratamiento, consciente de su problemática y con un hábito al que debía renunciar. Se trabajó en primera instancia la motivación y el deseo de abandonar el hábito, condiciones indispensables en toda terapia cuando se trata de cambios. Igualmente, se planteó la importancia de la colaboración del grupo familiar para conseguir una intervención coordinada y eficaz en el menor tiempo posible.

Recordemos que el paciente había sido derivado desde odontología con diagnóstico inicial de succión del pulgar, no obstante, dicho hábito a través de los años generó en cascada una serie de trastornos musculares y funcionales (descriptos en evaluación) que obligaron a su abordaje. En líneas generales, el tratamiento más adecuado en estos casos es una combinación de logopedia para normalizar las funciones orofaciales y de ortodoncia, para actuar sobre las deformidades de la oclusión (mordida). En estas circunstancias considero fundamental la interacción y comunicación entre los profesionales que conforman el equipo multidisciplinario de atención al paciente: odontólogo, ortodoncista, cirujano maxilofacial, logopeda, etc., para garantizar un buen resultado final.

Por lo dicho anteriormente, este caso requirió una planificación terapéutica miofuncional que abarcara todas las áreas alteradas, las cuales se enumeran a continuación y en el orden aproximado en que fueron tratadas:
  • Normas de higiene: nasal y bucal (cepillado de dientes).
  • Control consciente y eliminación del hábito de succión del pulgar.
  • Función de respiración: reeducación del tipo y modo respiratorio.
  • Ejercicios de ventilación nasal y de respiración (con y sin objetos).
  • Praxias linguales para adecuar el tono muscular y la movilidad de la lengua.
  • Praxias labiales para conseguir el sellado labial en posición de reposo y en deglución.
  • Función de deglución: control de saliva, líquidos y sólidos de todas las comidas diarias.
  • Corrección de las dislalias y articulaciones de compensación.
  • Ejercicios de coordinación fono-respiratoria y fono-articulatoria.
  • Automatización y generalización (diurna y nocturna) de los nuevos patrones musculares.

La eliminación de los hábitos: Este objetivo fue posible gracias a la motivación del menor para abandonar sus hábitos orales y al interés de su familia, demostrado desde la primera sesión. La succión digital estaba relacionada a un factor placentero y no emocional, por ende, no fue necesario solicitar la interconsulta con psicología ya que el niño eliminó definitivamente el hábito a los 2 meses de iniciada la terapia.
Superada esta etapa clave en la intervención se inició la reeducación de la función deglutoria, ya que la permanencia del dedo en la boca impedía su abordaje (modificaba la posición fisiológica de la lengua). En forma progresiva se fue observando una mayor respuesta muscular en las posturas de reposo de lengua y labios, las que comenzaba lentamente a automatizar durante el día.
El niño no estaba habituado a la higiene de la nariz y la boca, por lo tanto, estos aspectos se trabajaron desde las primeras sesiones al igual que la eliminación de los hábitos orales de succión y mordida antes citados.

La metodología utilizada: La terapéutica miofuncional se personalizó para el paciente que fue atendido en forma individualizada, con indicaciones por escrito para que pudiera continuar en el hogar la práctica de algunos ejercicios y también, las nuevas pautas sobre masticación, deglución y respiración.
Considero oportuno señalar la importancia del vínculo positivo con el paciente, la modalidad de atención y la intervención diseñada partiendo del diagnóstico (tratamiento etiológico), factores que en su conjunto determinaron el éxito terapéutico. Si recordamos las múltiples acciones emprendidas por sus padres a través de los años para que consiguiera eliminar el hábito y ninguna resultó efectiva, comprenderemos cuanto se logra con un paciente en el marco de una actuación logopédica y multidisciplinar.

Duración del tratamiento: Inicialmente el tiempo estimado de intervención fue de 6-7 meses y pronóstico favorable, ya que tanto el niño como su familia estaban dispuestos a colaborar con la terapia. Sabemos que la planificación terapéutica puede variarse tantas veces como sea necesario en función del ritmo del paciente y el logro de los objetivos establecidos. El tiempo de cada sesión, la periodicidad y la extensión del tratamiento, dependerán en parte de la reacción individual.
Esta reeducación tuvo una duración total de 8 meses ininterrumpidos de los cuales, los últimos 2 meses fueron sesiones espaciadas cada 10-15 días aproximadamente. Superada esta etapa final del proceso terapéutico en el cual se abordó la generalización o mantenimiento de los patrones musculares aprendidos, se dejó la puerta abierta para posibles consultas futuras de revisión.
Recordemos que el niño presentaba una maloclusión que necesitará ortodoncia para su corrección, situación que suele ameritar la participación del logopeda (trabajo en equipo). En estos casos, nuestra actuación será verificar que no se generen nuevas interferencias musculares que incidan sobre la aparatología, dificultando su acción o provocando una recidiva. La intervención logopédica en simultáneo, previamente o posteriormente a la ortodoncia es una práctica frecuente como lo explicaba en: LA DEGLUCIÓN ATÍPICA: LOGOPEDIA VS ORTODONCIA se sugiere al lector consultar dicho artículo.

LA PREVENCIÓN

Por norma general, todo hábito de succión que se mantiene más allá de lo esperado debiera ser controlado y suprimido, es decir, desde los 18 meses a los 2 años y medio aproximadamente. La dígito succión es un comportamiento que suele pasar inadvertido para la familia en un primer momento, hasta transformarse en un hábito consolidado. A partir de entonces, se impone la necesidad de explicarle dicha conducta al menor para lograr una intervención que controle y elimine el hábito de forma eficaz.
Si la actuación de la familia se realiza una vez que han detectado su existencia, el hábito suele remitir en pocos días. Por esta razón, es conveniente concienciar al niño desde el inicio informándole sobre la importancia de abandonar la succión digital, por las consecuencias que tendría a nivel oral y facial si persiste con la misma.

Sugerencias y medidas preventivas para padres:
0-1 año: en el período comprendido desde el nacimiento hasta el año de edad, se suele sustituir el dedo por un chupete anatómico (con tetina ortodóncica y aro cóncavo) y/o retirar la mano de su boca tantas veces como sea necesario, para evitar de este modo la instalación del hábito. Durante las horas de sueño puede resultar útil colocar en las manos del bebé guantes o manoplas, con o sin separaciones para el dedo pulgar.

0-18 meses: a partir del año de edad la dificultad es mayor, ya que la dígito succión se ha instalado como una conducta placentera que en ocasiones sustituye al chupete y que puede además, estar vinculada a factores emocionales y afectivos. Una de las opciones nocturnas (hasta los 18 meses aproximadamente) sería sustituir el dedo por el chupete antes mencionado, retirándolo con suavidad de su boca una vez que esté dormido. También, las personas que viven con el niño pueden recurrir al control sistemático quitando el dedo suavemente, cerrando su boca y juntando sus labios a diferentes horas, procurando no interferir en su descanso.

3-4 años: desde los 3 o 4 años ya es posible solicitar la colaboración del niño, concienciándolo con su problema y explicándole los efectos adversos del hábito sobre la musculatura y las funciones orofaciales, utilizando un lenguaje acorde a su nivel de comprensión. Durante este período evolutivo es el momento ideal para efectuar la consulta logopédica y que el profesional valore el posible déficit miofuncional.

La misión del terapeuta (fonoaudiólog@ o logopeda) será en primer lugar informar y asesorar a la familia acerca de las consecuencias del hábito, valorando y diagnosticando al menor para iniciar una intervención si fuera oportuno.

Conclusiones:

A través de este caso clínico se han analizado y descripto los efectos negativos que ocasiona el hábito de chuparse el dedo sobre el crecimiento, desarrollo y funcionalidad del S.E. Mediante la terapia miofuncional (planificación anteriormente expuesta), el niño consiguió modificar los patrones musculares erróneos que conducían a disfunciones, logrando una correcta posición de la lengua y los labios.

Estas nuevas posturas de los órganos sumadas a la eliminación del hábito de succión del pulgar, permitieron la optimización de las funciones de masticación, deglución y respiración. Asimismo, con la adquisición de los fonemas ausentes la articulación del niño se adecuaba a su edad cronológica, mejorando consecuentemente su expresión oral y la lectoescritura.

Personalmente, considero que los pediatras y otros especialistas que atiendan al menor durante los primeros años de vida, debieran asesorar a la familia una vez detectado el hábito y efectuar la correspondiente derivación a odontopediatría, logopedia infantil, etc. En ocasiones, los padres no realizan la consulta oportunamente creyendo encontrar “la fórmula” para que su hij@ abandone esta conducta, desconociendo los resultados de esta problemática a mediano y largo plazo.

Por lo antes dicho, se sugiere a las familias que actúen de forma precoz para así evitar las alteraciones morfológicas y/o disfunciones que este hábito suele ocasionar, obligando al niño a iniciar un tratamiento de rehabilitación oral en el marco de un equipo multidisciplinario.

Glosario:
Terapia miofuncional: Entendemos por terapia miofuncional el conjunto de procedimientos y técnicas para reeducar patrones musculares inadecuados3. La terapia miofuncional “se refiere a la terapia muscular en combinación con la rehabilitación funcional, que es el objeto de nuestro trabajo”2.
Recidiva: se produce una recidiva cuando la mordida (arcadas dentarias) del sujeto vuelve a presentar el mismo aspecto o estado similar al que tenía antes del tratamiento de ortodoncia. “Reaparición de una enfermedad algún tiempo después de padecida”4.
Overjet: el overjet o resalte se refiere a la “distancia horizontal existente entre los incisivos superiores y los inferiores cuando los dientes están en oclusión; puede ser de 0 hasta varios milímetros”3.
Clase II de Angle: no existe una relación normal entre el maxilar superior y el inferior desde el punto de vista anteroposterior (de delante atrás). “En este grupo la mandíbula se encuentra en posición distal con respecto al maxilar superior (hacia atrás)”2.
Clase II / 1: dentro de la Clase II de Angle encontramos dos divisiones. En la división 1 el primer molar, el canino y los incisivos superiores se encuentran en una posición más adelantada con respecto a los inferiores. “En general, este cuadro suele estar asociado a malos hábitos orales, como succión del dedo, biberón, respiración bucal, etc.”2.

Referencias bibliográficas:
  1. Pastor T. Análisis correlacional de las secuelas estructurales y funcionales que son ocasionadas por la respiración oral y que condicionan la deglución. Tesis Doctoral [en línea]. Barcelona: Universitat Ramon Llull. FPCEEB - Psicología, 2008. http://hdl.handle.net/10803/9263 Capítulo 2: Análisis y descripción de la deglución: diferencia entre la deglución adulta y la deglución atípica. Disponible en: http://www.tdx.cat/bitstream/handle/10803/9263/7.pdf?sequence=9
  2. Zambrana & Lopes. Logopedia y ortopedia maxilar en la rehabilitación orofacial. Tratamiento precoz y preventivo. Terapia miofuncional. Editorial Masson. Barcelona, España. 3ª reimpresión: 2003.
  3. Segovia M.L. Interrelaciones entre la Odontoestomatología y la Fonoaudiología. La Deglución Atípica. Editorial Médica Panamericana. Buenos Aires, Argentina, 1988.
  4. DRAE: Diccionario de la Real Academia Española: http://www.rae.es/

viernes, 8 de marzo de 2013

EL PÓLIPO VOCAL: ETIOLOGÍA. SINTOMATOLOGÍA. DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

El diagnóstico de pólipo de cuerda vocal es una patología frecuente en la práctica clínica que predomina en el sexo masculino y se produce como consecuencia de un traumatismo cordal por mal uso o abuso de la función vocal.

Los pólipos aparecen en forma unilateral en el mismo lugar que los nódulos o próximos a la comisura anterior1. Es una patología muy frecuente en los hombres2.

Proceso inflamatorio (seudotumor) localizado en la capa profunda de la mucosa. Suelen ser unilaterales y localizarse en el centro de la porción vibrátil de la CV3.

ETIOLOGÍA:

En la génesis del pólipo laríngeo encontramos un esfuerzo vocal intenso y limitado en el tiempo (gritos, exceso de tos…), secundario a un uso excesivo e inadecuado de la voz hablada o cantada. “El pólipo se asocia a abuso vocal crónico y a veces a tabaquismo. A diferencia del nódulo suele aparecer ante un intenso sobreesfuerzo vocal (ej.: gritos, alaridos)”1. Estas lesiones comparten con los nódulos su asociación con los hábitos de mal uso y abuso vocal4.

Su etiología no está muy aclarada, pero se observa en personas que abusan de su voz, en pacientes con medicación anticoagulante, hipotiroidismo, o pueden ser de origen inflamatorio, alérgico, inmunológico o traumático2. Se distinguen pólipos angiomatosos, sésiles y pediculados. Aparecen tras un intenso y mantenido sobresfuerzo vocal3.

Como factores favorecedores destacan las infecciones de ORL, el reflujo faringolaríngeo (RFL), el esfuerzo físico violento, el alcohol, el tabaquismo y el abuso vocal en malas condiciones del sistema fonador (ej.: alergias). Jackson Menaldi (2002)2 cita a Kleinsaser (1982) quien hace referencia a “un 80 a 90% de incidencia de pólipos en personas fumadoras”.

Incidencia: Se presentan generalmente en categorías profesionales cuyo instrumento habitual de trabajo es la voz (cantantes, profesores, etc.). “Desde el punto de vista epidemiológico, los pólipos se observan más a menudo en el hombre adulto, entre 40 y 50 años; son excepcionales en el niño y el anciano”5.

SINTOMATOLOGÍA:

La voz de estos pacientes presenta las siguientes características: disfonía, ronquera y diplofonía. La ronquera suele ser crónica acompañada de sensación de cuerpo extraño, carraspera, tos y en ciertos casos, disnea. “Si el pólipo es pediculado puede generar una disfonía intermitente según la movilidad que le otorga el pedículo: ubicarse entre las cuerdas por momentos y bajo ellas en otros momentos. Si es muy grande puede ocasionar disnea”1.

La disfonía suele ser de aparición brusca y generalmente el esfuerzo fonatorio es intenso, situación que provoca en el paciente fatiga vocal. La frecuencia fundamental (Fo) se encuentra agravada de forma constante en el pólipo sésil y variable en el pediculado. “La voz puede ser, además de ronca, diplofónica por la asimetría cordal”1.

Son pacientes con disminución de su rango tonal (tono bajo) y ronquera crónica. En el caso de pólipos pedunculados, se observan disturbios vocales intermitentes; la voz se rompe bruscamente porque el pólipo cae entre las cuerdas vocales. Algunos presentan diplofonía y, en menos casos, disnea2.

La disfonía es de intensidad variable y al igual que cualquier lesión situada a nivel cordal, depende de la importancia de la fuga del aire en fonación5, generada como consecuencia del cierre glótico incompleto por la presencia de masa (pólipo).

DIAGNÓSTICO:

Se efectúa por laringoscopia indirecta y fibroscopia a través de los cuales se observa si son pedunculados o sésiles2. Tienen apariencia angiomatosa y pueden presentarse con base amplia, son los pólipos sésiles, o con un pedículo de implantación, llamándoselos pólipos pediculados1.

En la estroboscopia se distingue3: 1) Amplitud de vibración disminuida en la cuerda vocal donde se asienta el pólipo; 2) Oclusión glótica incompleta; 3) Una clara asimetría en la vibración de las CCVV.

El pólipo puede afectar el cierre glótico y producir un hiatus anteroposterior (hiatus en ocho) según su posición en la laringe, además de moverse con el aire de la inspiración y espiración. “La estroboscopia muestra asimetría vibratoria, con amplitud disminuida en ambas cuerdas pero más marcada en la cuerda lesionada” (Hirano & Bless, 1993 citado en Farías 2007, 2011)1.

TRATAMIENTO:

El tratamiento habitual en estas lesiones es quirúrgico y el paciente seguirá las indicaciones de su médico otorrinolaringólogo. “En casos de pólipos grandes se indica cirugía rápidamente por la fatiga y disnea que generan al paciente, y por la posibilidad de generar una lesión contralateral por contacto”1.

La indicación de tratamiento quirúrgico se establece cuando la disfonía se combina con una falta de respuesta significativa a los tratamientos conservadores (terapia vocal, tratamiento médico), lo que suele ocurrir con bastante frecuencia, o si el pólipo vocal se asocia con una variz prominente, por el alto riesgo de hemorragia. Las contraindicaciones para la cirugía son la falta de tolerancia a la anestesia general por motivos médicos y la inexistencia de limitaciones funcionales en la voz4.
Suele intentarse terapia de voz, que logra una mejoría parcial por eliminación de abusos, pero se requiere cirugía1.

LA TERAPIA VOCAL:

La terapia de voz suele ser pre y postoperatoria con carácter rehabilitador, encaminada a reducir el uso y la intensidad de la voz como así también, el comportamiento vocal de esfuerzo y los mecanismos compensatorios, típicos en estos pacientes. Recordemos que el pólipo se manifiesta con posterioridad a un sobreesfuerzo vocal muy intenso, como por ejemplo, los gritos fuertes o estridentes.

Dice Farías (2007, 2011 p. 215) en una de sus observaciones clínicas “Tanto con diagnóstico de nódulos como de pólipo nuestra terapia de voz intentará la remisión de las lesiones, porque si bien los pólipos son quirúrgicos, si la lesión observada es pequeña puede tratarse de un nódulo en formación”1.

Se debe realizar terapia vocal preoperatoria y posoperatoria, sobre todo en los pólipos pequeños, debiéndose trabajar los siguientes aspectos2: a) Higiene vocal: disminución del abuso y mal uso de la voz; b) Reducir el uso vocal; c) Eliminar el ataque glótico brusco; d) Aumentar el apoyo respiratorio; e) Disminuir la intensidad de la voz.

Terapia vocal pre-quirúrgica:

La terapia vocal previa a la cirugía está indicada para revisar los hábitos de higiene vocal y los factores favorecedores; como así también, para corregir los abusos vocales que presente el paciente. A través de esta intervención se intentará una mejoría fonatoria y además, la remisión de la patología en aquellos diagnósticos dudosos o lesiones pequeñas. Una terapia vocal corta previa a la cirugía (6-8 sesiones) puede hasta reducir la lesión cuando se trate de un nódulo en formación o una lesión que acompañe al reflujo faringolaríngeo (RFL).

Farías (2007, 2011 p. 216) dice: “Es habitual que lesiones que acompañan el reflujo sean originadas por el mismo. El reflujo lleva al paciente a toser, carraspear, hablar con sus cuerdas irritadas lo que lo predispone a la aparición de la lesión”1. En estos casos, la comunicación y el trabajo en equipo con el ORL son fundamentales para resolver satisfactoriamente la actuación de cada profesional en el menor tiempo posible.

Más allá de la decisión del paciente de realizar o no terapia de voz pre-quirúrgica, considero fundamental la información por parte de los integrantes del equipo de salud (ORL-logopeda) acerca de los beneficios que ésta pueda aportarle a su diagnóstico en particular. Desde mi experiencia he observado que el paciente que retoma la rehabilitación vocal con posterioridad a la cirugía, está concienciado con la misma y conoce de antemano el por qué y el para qué de la intervención. Solo resta continuar trabajando los aspectos antes señalados y fundamentalmente los malos usos y abusos vocales con el objetivo de evitar la recidiva de la lesión.

Terapia vocal post-quirúrgica:

La terapia vocal posterior a la cirugía es ineludible para el paciente, con el fin de modificar la conducta vocal errónea y evitar en consecuencia la recidiva del pólipo. Dicho en otras palabras, eliminando a través de la rehabilitación los malos usos y/o abusos vocales que fueron la causa primaria de las lesiones, se evitará la reaparición de las mismas.

El tratamiento será reeducativo de la disfunción fonatoria, con pautas de higiene vocal personalizadas y control de los factores agravantes. Se abordará la técnica de respiración poniendo énfasis en el apoyo respiratorio y el ataque glótico que en estos pacientes suele ser duro o brusco, conceptos explicados en el artículo "LA RESPIRACIÓN EN LA TERAPIA DE VOZ".

El objetivo final de la intervención será corregir el desorden fonatorio mediante el empleo de ejercicios vocales cuidadosamente seleccionados para cada caso en particular, teniendo en cuenta la edad y las características de cada persona: profesionales, laborales y sociales.
Es conveniente informar al paciente sobre el funcionamiento de la laringe y el mecanismo de la lesión, para que siendo consciente de su problemática colabore con la terapia y las indicaciones dadas por el logopeda (en sesión y en su hogar).

Conclusiones:

El diagnóstico de pólipo cordal forma parte del grupo de las disfonías mixtas u orgánico-funcionales, junto a otras lesiones tales como los nódulos, edemas de Reinke, etc., causadas por un comportamiento de sobresfuerzo vocal: uso incorrecto y abusivo de la función vocal.

El pólipo laríngeo es una lesión inflamatoria y benigna de la laringe que predomina en hombres, son normalmente unilaterales aunque pueden afectar a ambas cuerdas vocales. 
Generalmente son lesiones unilaterales, alojadas a nivel del punto nodular. Son sésiles o pediculadas. Si son de aspecto translúcido, se trata de pólipos edematosos. Si su aspecto es rojizo, son llamados pólipos angiomatosos5. 
Además de la cirugía está recomendada la terapia de voz (pre y posoperatoria) encaminada a rehabilitar la disfunción fonatoria, proceso a través del cual el paciente recuperará su salud vocal.


Nota: imagen perteneciente a “Laringopatías disfuncionales: pólipo vocal”6.

Es evidente que el sistema fonatorio requiere de cuidados continuos para lograr mantener una emisión equilibrada que le permita al individuo comunicarse de forma eficiente en su medio familiar, laboral y social.

Tomar conciencia de la importancia que tiene la salud vocal no es exclusivo para profesionales de élite de la voz; sino también, para toda persona que utiliza su voz en sus actividades cotidianas: maestr@s, telefonistas, médicos, guías de turismo, oradores, profesorado en general, vendedores, etcétera. Recordemos que un correcto acto fonatorio dará como resultado una emisión normal o eufónica de la voz.

Dice Behlau M. en Rehabilitación vocal “Hoy día se observa que ha crecido el número de pacientes disfónicos que buscan asistencia especializada; dicho crecimiento no corresponde a un aumento de las alteraciones vocales, sino a una toma de conciencia por parte de la población sobre la importancia que tiene una voz normal y a una mayor dedicación por parte de los profesionales empeñados en estudiar las disfonías y analizar su impacto individual y social”7.

Glosario:
Diplofonía: La diplofonía consiste en dos tonos distintos emitidos en forma simultánea1. Esta alteración en el tono o voz diplofónica se produce como consecuencia de la asimetría cordal, en la cual el paciente emite dos tonos diferentes simultáneamente.
Disnea: Dificultad de respirar8.
Laringoscopia: Exploración de la laringe y de partes inmediatas a ella8.
Variz: Dilatación permanente de una vena, causada por la acumulación de sangre en su cavidad8.
Videoestroboscopia: La videoestroboscopia laríngea es una técnica especial de iluminación de las cuerdas vocales que permite observar su vibración en cámara lenta, o bien detener la imagen en un punto del ciclo9.

Referencias:
  1. Farías, P. Ejercicios que restauran la función vocal. Observaciones clínicas. Editorial Akadia. Buenos Aires, Argentina. Primera edición 2007 [2011].
  2. Jackson Menaldi, C. La voz patológica. Editorial Médica Panamericana. Buenos Aires, Argentina, 2002.
  3. Casado Morente JC. & Adrián Torres JA. LA EVALUACIÓN CLÍNICA DE LA VOZ. Fundamentos médicos y logopédicos. Ediciones Aljibe, Málaga, España. 2002.
  4. Ignacio Cobeta, Faustino Núñez, Secundino Fernández. PATOLOGÍA DE LA VOZ. Ponencia oficial Sociedad Española de Otorrinolaringología y Patología Cérvico-Facial 2013. Editor: Marge Médica Books. Barcelona, España, 2013.
  5. Fuente: Pólipo vocal, disponible en: http://www.seorl.es/cursos/cursovoz/imagenes/Enlace3-Polipo.pdf
  6. TIPOS DE DISFONÍA. Laringopatías disfuncionales: pólipo vocal, con enlaces a documentos explicativos. Disponible en: http://www.seorl.es/cursos/cursovoz/historia/1-1-6.html
  7. Behlau, M. Rehabilitación vocal, en García Tapia R. y Cobeta Marco I.: Diagnóstico y Tratamiento de los trastornos de la voz. Editorial Garsi. Madrid, España 1996.
  8. DRAE: Diccionario de la Real Academia Española: http://www.rae.es/
  9. TEMA 3. VIDEOESTROBOSCOPIA LARÍNGEA I: PRINCIPIOS BÁSICOS. Disponible en: http://www.seorl.es/cursos/cursovoz/exploracion/2-3-1.html