Introducción:
Entre los malos hábitos orales
más frecuentes en los niños se encuentra la succión digital. Este hábito de
chuparse el dedo actúa como factor
etiológico o predisponente de los trastornos de la oclusión, los maxilares y
también, de las alteraciones musculares y funcionales a nivel orofacial (oral y
facial). Las preferencias entre los niños son muy variadas, por ejemplo,
la succión del índice, meñique, 3-4
dedos juntos, no obstante, la
succión del pulgar es el motivo de consulta más habitual en la práctica
logopédica, como el caso clínico que analizaremos a continuación.
Me es derivado
desde el servicio de odontología -
ortodoncia un paciente de sexo masculino de 8 años de edad con diagnóstico
inicial de succión del pulgar, para su valoración y posterior tratamiento. Este caso demuestra como el mencionado hábito conduce al desequilibrio anátomo-funcional
del Sistema Estomatognático (S.E.) y
sobre la actuación del logopeda dentro del equipo multidisciplinar,
rehabilitando las funciones del S.E. y contribuyendo de este modo a su
equilibrio.
En el presente artículo se pone en evidencia la importancia
de la prevención y la intervención temprana, encaminada a evitar los
perjuicios ligados al hábito suctorio sobre las estructuras estomatognáticas. Recomiendo esta lectura a padres y educadores, concretamente a
maestr@s de educación infantil y primaria, por considerar que son las personas idóneas
para actuar una vez detectado el hábito de succión, informando oportunamente a
la familia o derivando al alumno en cuestión al profesional competente (ej:
logopeda del colegio) para un diagnóstico precoz.
DIAGNÓSTICO MIOFUNCIONAL
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El siguiente diagnóstico es el resultado de la
administración de la correspondiente anamnesis y la evaluación miofuncional.
Los aspectos más relevantes de ambos protocolos de exploración se
describen más adelante para facilitar la comprensión del caso:
EL DIAGNÓSTICO MIOFUNCIONAL: Disfunción respiratoria: respiración
bucal, permanente. Disfunción
masticatoria: masticación ineficaz, unilateral. Disfunción deglutoria: deglución con empuje lingual inferior y
contracción peribucal. Disfunción
fonoarticulatoria: presencia de dislalias y articulaciones de compensación.
Hábitos orales de succión y mordida:
lingual, labio inferior, pulgar, objetos (ej: lápices), prendas de vestir y
onicofagia (mordisqueo de uñas).
La anamnesis: Durante la recolección de
antecedentes a través de la anamnesis se detectaron los siguientes datos de interés:
Inicio del hábito: la succión digital se instala
prácticamente desde el nacimiento, rechazando en todo momento el uso del chupete
tradicional. En un principio el niño alternaba ambos pulgares hasta que se
definió por uno de ellos.
Antecedentes sobre alimentación: pecho materno hasta los 6-7
meses y luego fue alimentado con papillas ya que no aceptó el biberón.
Datos relacionados con la alimentación actual: preferencia por las consistencias
blandas o los trozos pequeños de fácil deglución. Su masticación era con labios
entreabiertos, muy lentamente, haciendo ruido al tragar y bebiendo abundante
líquido durante las comidas para facilitar la deglución.
Enfermedades frecuentes: resfríos, otitis y disfonía con
afonía alternante (ausencia total de voz).
La fonoarticulación: El paciente tenía escasa
movilidad en los órganos fonoarticuladores, produciendo un habla imprecisa y
con exceso de salivación. Estas características en su dicción sumadas a las
disfonías recurrentes (por la respiración bucal crónica), propiciaban una articulación
poco clara. En conversación
se observaba una anteriorización excesiva del órgano lingual, con mayor
incidencia en los fonemas dentales e interdentales.
La evaluación miofuncional: Mediante
esta evaluación se examinó la cara y los órganos fonoarticuladores (examen
exobucal y endobucal) y también, las funciones orofaciales para su posterior
abordaje. Los principales datos observados son los que siguen:
La función respiratoria: disfuncional. Tipo respiratorio
costal superior, modo respiratorio bucal (diurno y nocturno), babeo y ronquidos
nocturnos.
La función deglutoria: atípica. La lengua se
proyectaba contra los incisivos inferiores o se interponía entre las arcadas
dentarias, especialmente durante la deglución de sólidos.
La función masticatoria: alterada. Masticaba de forma unilateral
y con insuficientes impactos masticatorios.
La función fonoarticulatoria: con dislalias, sigmatismo
anterior y rotacismo (ausencia del fonema “rr”). Presencia de articulaciones de compensación en los siguientes fonemas:
1) bilabiales (p-m-b) estos fonemas eran producidos como labiodentales; 2) alveolares
“l” y “n”, ambos fonemas eran articulados como dentales; 3) el fonema “t” se había
transformado en interdental (entre los dientes).
Examen exobucal: labios en reposo incompetentes, labio superior corto e hipotónico, labio
inferior evertido.
Examen endobucal: paladar óseo ojival con rugas
definidas, es decir, hipertrofiadas. Arcadas dentarias (relación anteroposterior):
Clase II de Angle, división 1 con overjet pronunciado (resalte).
El factor causal: En la etiología del hábito de chuparse
el dedo pueden hallarse factores psicoemocionales motivados por diversas
causas, sin embargo, en este caso
clínico se trataba de una necesidad placentera que el niño manejaba y
controlaba a voluntad, situación que podía observarse en las sesiones de
logopedia, eventos sociales, etc. La succión del pulgar se había
manifestado en los primeros meses de vida, con menos incidencia durante el día
pero “a modo de chupete” por las noches. Con estos datos, se puede afirmar que la edad de instalación del hábito,
la frecuencia diaria, la intensidad y la duración del mismo (7-8 años), fueron
determinantes en los desequilibrios musculares, funcionales y las deformidades
esqueletales que presentaba el paciente.
Los métodos utilizados por la
familia: Los padres refieren haber recurrido a una variedad de estrategias para intentar controlar y
suprimir el hábito de succión del pulgar. Inicialmente probaron con chupetes,
guantes y calcetines en sus manos para dormir, posteriormente quitándole
el dedo de la boca a diferentes horas por las noches y durante el día, mediante señas y recordatorios verbales. Con la conducta instalada y
siendo el niño mayor optaron por las
soluciones de mal sabor, los vendajes en el pulgar, etc. Empleaban las recompensas cuando conseguía controlar el hábito uno o
varios días a la semana, aunque por las noches dichas medidas resultaban poco
efectivas o nulas.
La evolución y
consecuencias de la succión: A medida que el niño fue creciendo la
frecuencia del hábito comenzó a ser
intermitente de día y continua por las noches, por este motivo, su dedo
mostraba enrojecimiento y callosidades como
consecuencia de la cronicidad. La posición del dedo introducido al completo en
la boca y la presión ejercida sobre el paladar, fueron factores que
contribuyeron en la deformación del mismo: paladar alto y estrecho. El menor había comenzado a ser objeto de burlas entre sus compañeros de
clase y amigos por la permanencia del hábito, por ende, había
aprendido a controlarlo en los círculos educativo y social. La
posición de reposo lingual era baja, plana e hipotónica, el ápice
contactaba con la arcada dentaria inferior y los labios en reposo estaban separados (incompetentes), con los dientes
superiores apoyados en el labio inferior.
MALOCLUSIÓN
DENTAL CLASE II: DIVISIÓN 1
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En la maloclusión dentaria Clase II de Angle la mandíbula se encuentra en posición distal (hacia atrás) con respecto al maxilar superior o distoclusión. Según Zambrana (1998, 2003 p. 43) cuando el hábito de succión persiste después de los 3 años de edad suele producir deformaciones significativas en la oclusión. El hábito de chuparse el pulgar genera los siguientes signos2:
1) La lengua se posiciona baja, por debajo del dedo, y adelantada.
2) El cierre labial no existe; el labio superior queda corto e hipotónico por falta de función. El labio inferior muchas veces se encuentra hipertónico, junto con el músculo mentoniano, pues son ambos los que comprimen el pulgar.
Zambrana también señala: Consecuentemente
aparecen los siguientes trastornos esqueléticos: Mordida abierta anterior. Paladar
atrésico. Hipodesarrollo
mandibular. Proyección del
maxilar superior2. La imagen expuesta se corresponde con la Fig. 34 Maloclusión dental. Clase II.1. Capítulo 2: Análisis y descripción de la deglución: diferencia entre la
deglución adulta y la deglución atípica. Tesis Doctoral [en
línea]1.
LA INTERVENCIÓN LOGOPÉDICA MIOFUNCIONAL
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Una vez
definido el diagnóstico miofuncional se realizó la devolución del mismo
a la familia y al paciente, por tratarse de un niño con edad para implicarse
activamente en el tratamiento, consciente de su problemática y con un hábito al
que debía renunciar. Se trabajó en primera instancia la motivación y el deseo de abandonar
el hábito, condiciones
indispensables en toda terapia cuando se trata de cambios. Igualmente, se planteó la importancia de la
colaboración del grupo familiar para conseguir una intervención
coordinada y eficaz en el menor tiempo posible.
Recordemos
que el paciente había sido derivado desde odontología con diagnóstico inicial
de succión del pulgar, no obstante, dicho hábito a través de los años generó en
cascada una serie de trastornos musculares y funcionales (descriptos en evaluación)
que obligaron a su abordaje. En líneas
generales, el
tratamiento más adecuado en estos casos es una combinación de logopedia para normalizar las funciones orofaciales y de ortodoncia, para actuar sobre las deformidades
de la oclusión (mordida). En estas
circunstancias considero fundamental la interacción y comunicación entre los
profesionales que conforman el equipo multidisciplinario de atención al
paciente: odontólogo, ortodoncista, cirujano maxilofacial, logopeda, etc., para
garantizar un buen resultado final.
Por lo
dicho anteriormente, este caso requirió una planificación terapéutica miofuncional
que abarcara todas las áreas alteradas, las cuales se enumeran a
continuación y en el orden aproximado en que fueron tratadas:
- Normas de higiene: nasal y bucal (cepillado de dientes).
- Control consciente y eliminación del hábito de succión del pulgar.
- Función de respiración: reeducación del tipo y modo respiratorio.
- Ejercicios de ventilación nasal y de respiración (con y sin objetos).
- Praxias linguales para adecuar el tono muscular y la movilidad de la lengua.
- Praxias labiales para conseguir el sellado labial en posición de reposo y en deglución.
- Función de deglución: control de saliva, líquidos y sólidos de todas las comidas diarias.
- Corrección de las dislalias y articulaciones de compensación.
- Ejercicios de coordinación fono-respiratoria y fono-articulatoria.
- Automatización y generalización (diurna y nocturna) de los nuevos patrones musculares.
La eliminación de los hábitos: Este objetivo fue posible
gracias a la motivación del menor para abandonar sus hábitos orales y al
interés de su familia, demostrado desde la primera sesión. La succión digital
estaba relacionada a un factor placentero y no emocional, por ende, no fue
necesario solicitar la interconsulta con psicología ya que el niño eliminó definitivamente el hábito a
los 2 meses de iniciada la terapia.
Superada esta etapa clave en la
intervención se inició la reeducación de la función deglutoria, ya que la
permanencia del dedo en la boca impedía su abordaje (modificaba la posición
fisiológica de la lengua). En
forma progresiva se fue observando una
mayor respuesta muscular en las posturas de reposo de lengua y labios, las
que comenzaba lentamente a automatizar durante el día.
El niño no estaba
habituado a la higiene de la nariz y
la boca, por lo tanto, estos aspectos se trabajaron desde las primeras
sesiones al igual que la eliminación de los hábitos orales de succión y mordida antes citados.
La metodología utilizada: La terapéutica miofuncional se
personalizó para el paciente que fue atendido en forma individualizada, con indicaciones por escrito
para que pudiera continuar en el hogar la práctica de algunos ejercicios y
también, las nuevas pautas sobre
masticación, deglución y respiración.
Considero oportuno señalar la
importancia del vínculo positivo con el paciente, la modalidad de atención y la
intervención diseñada partiendo del diagnóstico (tratamiento etiológico),
factores que en su conjunto determinaron el éxito terapéutico. Si recordamos las múltiples acciones
emprendidas por sus padres a través de los años para que consiguiera eliminar
el hábito y ninguna resultó efectiva, comprenderemos cuanto se logra con un
paciente en el marco de una actuación logopédica y multidisciplinar.
Duración del tratamiento: Inicialmente
el tiempo estimado de intervención fue de 6-7 meses y pronóstico favorable, ya que tanto el niño como su familia estaban
dispuestos a colaborar con la terapia. Sabemos que la planificación terapéutica puede variarse tantas
veces como sea necesario en función del ritmo del paciente y el logro de los
objetivos establecidos. El tiempo de
cada sesión, la periodicidad y la extensión del tratamiento, dependerán en parte de la reacción
individual.
Esta reeducación tuvo una duración total de 8 meses ininterrumpidos de los
cuales, los últimos 2 meses fueron sesiones espaciadas cada 10-15
días aproximadamente. Superada
esta etapa final del
proceso terapéutico en el cual se abordó la generalización o mantenimiento de
los patrones musculares aprendidos, se dejó la puerta abierta para
posibles consultas futuras de revisión.
Recordemos que el niño
presentaba una maloclusión que necesitará ortodoncia
para su corrección, situación que suele ameritar la participación del
logopeda (trabajo en equipo). En
estos casos, nuestra actuación será verificar que no se generen nuevas interferencias musculares que incidan sobre
la aparatología, dificultando su acción o provocando una recidiva. La intervención logopédica
en simultáneo, previamente o posteriormente a la ortodoncia es una
práctica frecuente
como lo explicaba en: LA DEGLUCIÓN ATÍPICA: LOGOPEDIA VS ORTODONCIA se
sugiere al lector consultar dicho artículo.
LA PREVENCIÓN
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Por norma general, todo hábito de succión que se mantiene
más allá de lo esperado debiera ser controlado y suprimido, es
decir, desde los 18 meses a los 2 años y medio aproximadamente. La dígito succión es un
comportamiento que suele pasar inadvertido para la familia en un primer
momento, hasta transformarse en un hábito consolidado. A partir de entonces, se
impone la necesidad de explicarle dicha conducta al menor para lograr una intervención que controle y elimine el
hábito de forma eficaz.
Si la actuación de la familia se realiza una vez que han detectado su
existencia, el hábito suele remitir en pocos días. Por esta razón, es
conveniente concienciar al niño desde el
inicio informándole sobre la importancia de abandonar la succión digital, por
las consecuencias que tendría a nivel oral y facial si persiste con la misma.
Sugerencias y medidas
preventivas para padres:
0-1 año: en el período comprendido desde el nacimiento hasta el año de edad, se suele sustituir el
dedo por un chupete anatómico (con
tetina ortodóncica y aro cóncavo) y/o retirar la mano de su boca tantas
veces como sea necesario, para evitar de este modo la instalación del hábito. Durante las horas de sueño puede resultar útil colocar en las manos
del bebé guantes o manoplas, con o sin separaciones para el dedo pulgar.
0-18 meses: a
partir del año de edad la dificultad es mayor, ya que la dígito succión se ha instalado
como una conducta placentera que en ocasiones sustituye al chupete y que puede
además, estar vinculada a factores emocionales y afectivos. Una de las opciones
nocturnas (hasta los 18 meses
aproximadamente) sería sustituir el dedo por el chupete antes mencionado,
retirándolo con suavidad de su boca una vez que esté dormido. También, las personas
que viven con el niño pueden recurrir al control sistemático quitando el dedo
suavemente, cerrando su boca y juntando sus labios a diferentes horas, procurando
no interferir en su descanso.
3-4 años: desde
los 3 o 4 años ya es posible solicitar la colaboración del niño, concienciándolo
con su problema y explicándole los efectos adversos del hábito sobre la
musculatura y las funciones orofaciales, utilizando un lenguaje acorde a su
nivel de comprensión. Durante este período evolutivo es el momento ideal para efectuar la
consulta logopédica y que el profesional valore el posible déficit
miofuncional.
La misión del terapeuta (fonoaudiólog@ o logopeda) será en primer
lugar informar y asesorar a la familia acerca de las
consecuencias del hábito, valorando
y diagnosticando al menor para iniciar una intervención si fuera oportuno.
Conclusiones:
A
través de este caso clínico se han analizado y descripto los efectos
negativos que ocasiona el hábito de chuparse el dedo sobre el crecimiento,
desarrollo y funcionalidad del S.E. Mediante la terapia miofuncional (planificación anteriormente
expuesta), el niño consiguió modificar los patrones
musculares erróneos que conducían a disfunciones, logrando una correcta
posición de la lengua y los labios.
Estas nuevas
posturas de los órganos sumadas a la eliminación del hábito de succión del
pulgar, permitieron la optimización de las funciones de masticación, deglución
y respiración. Asimismo, con la adquisición de los fonemas ausentes la
articulación del niño se adecuaba a su edad cronológica, mejorando
consecuentemente su expresión oral y la lectoescritura.
Personalmente,
considero que los pediatras y otros especialistas que atiendan al menor durante
los primeros años de vida, debieran asesorar a la familia una vez detectado el
hábito y efectuar la correspondiente derivación a odontopediatría, logopedia infantil, etc. En ocasiones, los
padres no realizan la consulta oportunamente creyendo encontrar “la fórmula”
para que su hij@ abandone esta conducta, desconociendo los resultados de esta
problemática a mediano y largo plazo.
Por lo antes dicho, se sugiere a las familias
que actúen de forma precoz para así evitar las alteraciones morfológicas y/o disfunciones
que este hábito suele ocasionar, obligando al niño a iniciar un tratamiento de
rehabilitación oral en el marco de un equipo multidisciplinario.
Glosario:
Terapia
miofuncional: Entendemos
por terapia miofuncional el conjunto de procedimientos y técnicas para reeducar
patrones musculares inadecuados3. La terapia miofuncional “se
refiere a la terapia muscular en combinación con la rehabilitación funcional,
que es el objeto de nuestro trabajo”2.
Recidiva: se produce una recidiva cuando la mordida (arcadas dentarias) del sujeto
vuelve a presentar el mismo aspecto o estado similar al que tenía antes del
tratamiento de ortodoncia. “Reaparición
de una enfermedad algún tiempo después de padecida”4.
Overjet: el overjet o resalte se refiere a la
“distancia horizontal existente entre los incisivos superiores y los inferiores
cuando los dientes están en oclusión; puede ser de 0 hasta varios milímetros”3.
Clase
II de Angle: no
existe una relación normal entre el maxilar superior y el inferior desde el
punto de vista anteroposterior (de delante atrás). “En este grupo la mandíbula
se encuentra en posición distal con respecto al maxilar superior (hacia atrás)”2.
Clase
II / 1: dentro de la Clase II
de Angle encontramos dos divisiones. En
la división 1 el primer
molar, el canino y los incisivos superiores se encuentran en una posición más
adelantada con respecto a los inferiores. “En general, este cuadro suele estar
asociado a malos hábitos orales, como succión del dedo, biberón, respiración
bucal, etc.”2.
Referencias bibliográficas:
- Pastor T. Análisis correlacional de las secuelas estructurales y funcionales que son ocasionadas por la respiración oral y que condicionan la deglución. Tesis Doctoral [en línea]. Barcelona: Universitat Ramon Llull. FPCEEB - Psicología, 2008. http://hdl.handle.net/10803/9263 Capítulo 2: Análisis y descripción de la deglución: diferencia entre la deglución adulta y la deglución atípica. Disponible en: http://www.tdx.cat/bitstream/handle/10803/9263/7.pdf?sequence=9
- Zambrana & Lopes. Logopedia y ortopedia maxilar en la rehabilitación orofacial. Tratamiento precoz y preventivo. Terapia miofuncional. Editorial Masson. Barcelona, España. 3ª reimpresión: 2003.
- Segovia M.L. Interrelaciones entre la Odontoestomatología y la Fonoaudiología. La Deglución Atípica. Editorial Médica Panamericana. Buenos Aires, Argentina, 1988.
- DRAE: Diccionario de la Real Academia Española: http://www.rae.es/
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