domingo, 31 de marzo de 2013

EDEMA DE REINKE: ETIOLOGÍA. SINTOMATOLOGÍA. DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

INTRODUCCIÓN:

El edema de Reinke es una alteración de la capa superficial de la lámina propia de la cuerda vocal que causa disfonía, inestabilidad en la fonación y un descenso en el tono vocal.

Reinke en 1897 precisó la localización del edema, por lo que dio nombre al espacio en cuestión y a la patología (Le Huche, Tomo 2, 1994 citado en Farías, 2007).

El Edema de Reinke afecta a toda la extensión de la cuerda vocal y suele ser una lesión bilateral pero asimétrica.


ETIOLOGÍA:

Aunque la etiología es desconocida, el edema de Reinke se asocia al abuso vocal y al consumo de tabaco fundamentalmente. Como cofactores se pueden mencionar el mal uso de la voz mantenido en el tiempo y el reflujo faringolaríngeo (RFL).

Se puede producir también por infección, reacción alérgica, sinusitis crónica con drenaje purulento y reflujo gastroesofágico (Colton & Casper, 1990 citado en Farías, 2007).

En cuanto a la incidencia, el edema de Reinke lo desarrollan generalmente las personas de ambos sexos con hábito de fumar. Es bilateral, raramente se observa en una cuerda vocal y ocurre más en varones mayores de 40 años. Se puede observar también en el hipotiroidismo.


SINTOMATOLOGÍA:

El paciente refiere disfonía crónica, voz con tono bajo, tanto en el hombre como en la mujer y en algunas ocasiones se puede producir obstrucción respiratoria que mejora en forma momentánea con la administración de corticoides.

Es una disfonía de instalación lenta y progresiva en la cual la persona durante el interrogatorio, no es capaz de determinar el momento exacto de su inicio. Este cuadro inflamatorio de larga evolución e inicio insidioso, genera una disfunción vocal característica con voz agravada y acortada en extensión tonal.

El marcado descenso en el tono vocal afecta principalmente a cantantes y mujeres, a éstas en concreto porque les confiere una voz masculinizada que es fácilmente identificable.

Si bien la disfonía es el síntoma principal, el paciente suele presentar también tos y carraspera. Se observa un incremento de la presión subglótica, voz de esfuerzo (hiperfunción vocal) y fatiga vocal. Puede aparecer diplofonía según la asimetría de la lesión.

Es bien sabido que la extensión tonal o rango de frecuencias de fonación se verá acortado por la presencia de patología laríngea. En el edema de Reinke este rango de frecuencias fisiológico se acorta y desplaza hacia los graves como consecuencia del aumento de masa o engrosamiento de las cuerdas vocales, alteración que en edemas severos puede imposibilitar la emisión en falsete (frecuencias agudas).

Estas lesiones que producen una sobrecarga en los pliegues vocales, van a generar en cascada un descenso considerable de la frecuencia fundamental (Fo) de la voz del paciente. El descenso de la Fo o agravamiento del tono se produce por la disminución de la vibración cordal ante la presencia del edema, el cual limita y reduce los movimientos naturales de las cuerdas vocales (nº de vibraciones por segundo).

La Fo agravada es más llamativa en las mujeres y por esta causa la voz femenina al teléfono se suele confundir con la de un hombre. Estos cambios anatómicos y estructurales en la glotis sumados al descenso de la Fo, darán como resultado la típica voz grave que presentan las personas con edema de Reinke.


DIAGNÓSTICO:

Lesión expansiva en el espacio de Reinke que provoca un aumento de masa que deforma y sobrecarga las cuerdas vocales, generando en consecuencia movimientos asimétricos y aperiódicos con buen cierre glótico.

Se observa un edema generalizado en ambas cuerdas vocales, que se introduce en la subglotis durante la inspiración. A veces semeja bolsas de agua, ampollares y translúcidas. En la estroboscopia se observa cómo se mueve el edema durante la fonación. Hay distensión de la lámina propia (Jackson-Menaldi, 2002).

La gravedad del edema de Reinke se determina por la apariencia laringoscópica según los criterios de Yonekawa que describen tres tipos:

El tipo 1, con un edema limitado a la cara superior de las cuerdas, mientras que el área glótica está adecuadamente preservada; el tipo 2, en el cual el edema se extiende hacia el borde libre y la cara inferior de las cuerdas, con lo que se observa que contactan parcialmente una con la otra; y el tipo 3, con tal progresión del edema que hace que las cuerdas contacten casi en toda su longitud y que la luz glótica sólo se vea en la parte posterior, o bien con un edema tan voluminoso que durante la fase inspiratoria del ciclo vocal cuelga hacia la subglotis.

La imagen expuesta corresponde a Figura 3: Edema de Reinke. A) Grado I de Yonekawa. B) Grado II de Yonekawa. C y D) Grado III de Yonekawa. Libro Patología de la voz. Capítulo 11. Ponencia oficial SEORL PCF (2013).


TRATAMIENTO:

En primer lugar se trata de mejorar aquellas condiciones clínicas que pueden ser la causa del edema. En el caso de que hubiera reflujo gastroesofágico (RGE) se debe tratar también.

De acuerdo con Farías, 2007 p. 219 se indica en primera instancia la eliminación de los factores irritantes, cambio de hábitos de vida, ejercicios físicos y terapia de voz. Se toma conducta expectante frente a la posible mejoría que evitará llegar a la cirugía.

Otros autores coinciden en que el manejo inicial debe ser el control de los irritantes, principalmente la suspensión definitiva del tabaco y la terapia vocal, ya que esta combinación de medidas conservadoras puede revertir el cuadro clínico en poco tiempo.

Si el edema es pequeño y tiende a disminuir con la supresión de los factores irritantes, se continuará con ejercicios vocales y reevaluaciones de control, insistiendo en que el sujeto transforme sus hábitos cotidianos. Por el contrario, si el edema es considerable y afecta las funciones de respiración y fonación, se impone el tratamiento quirúrgico y la rehabilitación vocal posterior con logopeda.

La cirugía debe ser entendida como la última etapa del tratamiento, sobre todo cuando pese a las medidas higiénicas y terapéuticas iniciales persiste una mala calidad vocal y un alto grado de disfunción fonatoria referida por el paciente.

Resumiendo, antes de tomar la decisión quirúrgica es conveniente evaluar al consultante en forma multidisciplinar (equipo médico-rehabilitador) máxime si éste ha realizado terapia de voz con logopeda y presenta mejoría en su función vocal.

Particularmente, considero fundamental la labor de información al paciente por parte del médico otorrinolaringólogo (ORL) interviniente acerca de la actuación del logopeda en la rehabilitación de la voz, como así también, el asesoramiento sobre los múltiples beneficios que aporta la terapia vocal durante el posoperatorio.

Está comprobado y lo observamos en la práctica diaria que cuando el ORL solicita oportunamente terapia de voz, previa explicación al paciente, éste llega a la 1ª entrevista sabiendo que mediante la reeducación logopédica conseguirá modificar y eliminar aquellos comportamientos vocales incorporados erróneamente (mal uso/abuso vocal) presentes en el origen del edema.

En la actualidad, es frecuente el trabajo interdisciplinario (ORL-Logopedia) en el cual la valoración del paciente, la intervención y la reevaluación postratamiento, es un proceso basado en una decisión terapéutica consensuada en equipo.

Según mi experiencia, un alto porcentaje de individuos operados mantienen sus hábitos vocales incorrectos (por ausencia de reeducación previa) y no han resuelto aún eliminar las causas tóxicas (cigarrillos), situación que puede favorecer la recidiva de la enfermedad. Es evidente que la dificultad de estas personas para abordar la dependencia respecto del tabaco, será considerada durante la intervención logopédica. Obviamente nuestra actuación aislada no será exitosa sin la modificación de los hábitos lesivos del paciente para su salud vocal y general.

LA TERAPIA VOCAL:

El trabajo de la/el logopeda será inicialmente rehabilitador, a través de una selección de ejercicios de voz específicos encaminados a modificar los hábitos vocales inadecuados que manifieste cada paciente. La terapia vocal podrá ser previa y/o posterior a la cirugía, situación que dependerá del criterio de derivación médico y de la disposición del sujeto para iniciar la reeducación logopédica.

Durante la intervención ayudaremos al paciente a reconstruir ciertos aprendizajes que han sido incorporados de forma errónea durante el proceso de enfermedad, con el objetivo de recuperar y optimizar la función vocal disminuida por la presencia del edema cordal. A tal efecto, se abordará la función respiratoria, la coordinación fono-respiratoria (aire-voz) y la enseñanza de una producción fonatoria adecuada.

La terapia de la voz, preoperatoria y posoperatoria, tiende a disminuir la hiperfunción de las cuerdas vocales (Jackson Menaldi, 2002).

Durante el tratamiento se trabajarán los siguientes objetivos ya que suelen ser características que se observan en las personas con edema de Reinke:

  • El ritmo fonatorio: facilitar una adecuada toma de aire durante el habla.
  • El ataque o comienzo del sonido: evitar el golpe de glotis o el escape previo de aire (ataque soplado).
  • La actitud vocal de esfuerzo: disminuir la tensión durante la fonación (hiperfunción cordal).
  • El habla monotonal: trabajar el tono (Fo) que suele ser el mismo para todas las emisiones (pregunta, exclamación…).

Se trabajará la coordinación fonorespiratoria adecuada: frases más cortas, mayor cantidad de aspiraciones en la frase y de buena calidad (sin ruido y sin forzar la entrada de aire), y variaciones tonales pequeñas que permitan cambios de presión subglótica y de longitud cordal (por mínimas que sean) que evitarán la fatiga típica del habla monotonal y con descenso al final de frase (Farías, 2007 pág. 220).

El paciente recibirá también una serie de indicaciones sobre el cuidado de la voz y un programa personalizado y adaptado a sus hábitos vocales cotidianos. Dicho programa de higiene vocal sumado a la corrección de los patrones de conducta de mal uso y/o abuso de la voz, será el objetivo central de la actuación del logopeda.


CONCLUSIONES:

El edema de Reinke es una lesión benigna de la laringe que puede ser uni o bilateral, siendo mucho más frecuente la presentación bilateral y asimétrica que afecta a toda la extensión de la cuerda vocal.

El edema se asocia comúnmente con el hábito de fumar. Como cofactores se suele encontrar el reflujo faringolaríngeo y el abuso o mal uso vocal.

Esta disfonía de larga data afecta a la calidad de la voz que se agrava de forma notable, se reduce la extensión tonal y se pierden agudos.

Las características vocales de estos pacientes son el resultado de un proceso crónico de mal uso o abuso vocal, sumado a la acción de factores irritantes que dan origen a una intensa disfonía que es el principal motivo de consulta.

La intervención inicial se basa en suprimir los factores irritantes que han producido la lesión y personalizar las medidas de higiene vocal.

Si se observa disminución del edema, se sugiere persistir en los cambios de hábitos y realizar controles. Por el contrario, si el edema es grande y las dificultades respiratorias y fonatorias son evidentes se indica cirugía.

Las indicaciones quirúrgicas son la disfonía sintomática, en especial en las mujeres; la falta de respuesta al tratamiento antirreflujo, terapia vocal y abandono del hábito de fumar; la obstrucción de la vía aérea, que puede verse en caso de edema voluminoso, etc. (Núñez F, Fernández S, 2013).


GLOSARIO:

Diplofonía: La diplofonía consiste en dos tonos distintos emitidos en forma simultánea.

Frecuencia fundamental (Fo): La Fo se refiere al tono más utilizado en promedio de entre los 4-5 del rango tonal de voz hablada individual. La Fo es más aguda en mujeres que en hombres pero con la menopausia se agrava en mujeres y se agudiza en los hombres (más de 50 años). El promedio de Fo suele ascender en lectura, grito y voz proyectada.

Reflujo faringolaríngeo (RFL): El RFL es el reflujo gastroesofágico que tras superar el esfínter esofágico superior alcanza el área de la faringe y laringe.

Reflujo gastroesofágico (RGE): El RGE es el movimiento retrógrado del contenido gástrico hacia el esófago no causado por vómitos ni eructos (Farías, P. 2007).


BIBLIOGRAFÍA:

  • Farías P. Ejercicios que restauran la función vocal. Observaciones clínicas. 1a ed. Buenos Aires: Ed. Akadia; 2007.
  • Jackson Menaldi C. La voz patológica. Buenos Aires: Ed. Panamericana; 2002.
  • Núñez F, Fernández S. Afecciones benignas de las cuerdas vocales: lesiones exudativas del espacio de Reinke y otras lesiones. En: Cobeta I, Núñez F, Fernández S, editores. Patología de la voz. Ponencia oficial SEORL PCF. 1a ed. Marge Médica Books; 2013. p. 242-57.

11 comentarios:

  1. Muy buena entrada! felicidades un gran trabajo!

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  2. exelente tu trabajo...se encuentra muy claro todo.

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    1. Estimada Jennifer, gracias por tu comentario.
      Me alegra saber que puedo contribuir a un mayor y mejor entendimiento de la patología vocal, a través de este blog.
      Recibe un cordial saludo desde Sevilla (España) que hago extensible a todos los lectores de Costa Rica!
      Lic. Ayarza Marcela

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  3. Acaban dé diagnosticarme un edema de Reinke.
    Gracias por la explicación, me quedo más tranquila .

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    1. Estimada Edurne:
      Gracias a usted por participar en este blog contando su historia personal. Me alegra saber que la información aquí expuesta le ha sido de utilidad.
      Saludos cordiales

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  4. Me gustaría saber cuanto tiempo tarda en remitir un edema una vez que se ha dejado el cigarrillo (en el caso de que sea la causa)

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    1. Estimada María Paz:

      La respuesta debiera dársela el otorrinolaringólogo (ORL) luego de visualizar su laringe y determinar el diagnóstico: edema uni o bilateral, tamaño, si amerita cirugía, causa (tabaco, abuso vocal…).

      La terapia de voz está indicada en todos los casos (sean o no quirúrgicos) como tratamiento inicial o posterior a la cirugía, en coordinación permanente con el ORL tratante y revaluando la mejoría obtenida según cada caso en concreto.

      Es a través de ejercicios vocales específicos y personalizados con profesional cualificado (logopeda enfocado a patología vocal) como el paciente logrará recuperar la función vocal alterada por la presencia del edema de Reinke, situación que dependerá del proceso de la disfonía y los factores causales.
      Saludos cordiales

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  5. Hoy me han practicado una microcirugía con láser para mí edema de reinker, me han informado que después de mi operación mi voz será peor pero que en tres meses conseguiré una voz normal, pero que no es necesario acudir a un logopeda ¿ opinas lo mismo¿

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    1. Reitero lo dicho en la respuesta anterior a Mª Paz. La terapia vocal efectuada por un logopeda que se dedique a intervenir profesionales de la voz y patología vocal, es la conducta a seguir tras una cirugía de cuerdas vocales por edema de Reinke.

      El abuso vocal crónico, el fonotraumatismo, el tabaco… afectan la calidad de la voz que se agrava por la presencia del edema, por tanto, un tratamiento rehabilitador adecuado y oportuno ayudará al paciente a recuperar la función vocal en un corto periodo de tiempo.

      Hoy en día el trabajo conjunto entre ORL y logopedas es una práctica común, a nivel público y privado, sin embargo, algunos profesionales del sector desconocen las bondades que ofrece la terapia vocal.

      Le sugiero que se ponga en manos de un profesional de la logopedia cualificado quien dará respuesta a todas sus dudas y diseñará para usted una terapia de voz (ejercicios vocales) personalizada.
      Un saludo

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  6. Muchas gracias por tus explicaciones y tu respuesta

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  7. Estimada, a mi tambien me diagnosticaron el edema a Reinke, fui fumadora emepdernida por mas de 40 años, sabia que en algun momento me iba a pasar la cuenta, deje el cigarrillo hace dos años pero ya el daño esta hecho y lo asumo, es muy clara la explicacion de su pagina sobre este diagnostico y quiero comentares que el otorino que visite para el diagnostico me ordeno hacer scaner de cuello y Nasogfigbroscopia, lo cual hice, el diagnostico ya descrito pero la profesional me mando a mi casa sin nada, solo que la vaya a visitar en Enero de 2017 con otra Nasofibroscopia, me parecio muy mala la atencion por lo que visitare a otro especialista en los proximos dias, mientras tanto sigo con molestias a la voz e irritacion, muchisimas gracias por su pagina.
    Atentamente
    Patricia Reed

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