INTRODUCCIÓN:
La disfonía funcional es
aquella que no tiene causa orgánica y que únicamente consiste en la mala
utilización de los recursos vocales del paciente1.
Las
disfonías funcionales constituyen el principal campo de actuación del logopeda, por ser la
categoría de trastornos de la laringe derivadas con mayor frecuencia desde el
servicio de otorrinolaringología (ORL).
Estas disfonías se producen
como consecuencia de un uso incorrecto o
abusivo de la voz y no presentan alteración orgánica que se pueda visualizar
en el estudio laríngeo.
En las disfonías de origen funcional
se pone de manifiesto una desviación del comportamiento vocal (normal) de la
persona, generada por el uso inapropiado
que hace de su voz.
Son las alteraciones de la
laringe donde existe una mayor posibilidad de actuación a través de la logopedia,
encaminada a revertir dichos mecanismos de mal uso/abuso que afectan la salud
vocal y la calidad de vida del paciente.
La labor logoterapéutica
con las disfonías funcionales configura una situación teóricamente ideal porque
permite actuar sobre la(s) causa(s) de la disfonía2.
La
terapia de voz iniciada en forma precoz o preventiva es altamente eficaz,
porque evitará que con el paso del tiempo se originen lesiones permanentes secundarias
a una fonación inadecuada.
De acuerdo con Behlau
(1996) la rehabilitación logopédica se debe realizar lo antes posible, apenas
sea diagnosticada la alteración funcional o ante la eventual posibilidad que se
desarrolle una disfonía.
El presente artículo
analiza con carácter general las disfonías
funcionales y en particular la fonación
de bandas por ser un motivo de consulta frecuente en la clínica diaria.
ETIOLOGÍA
Y DIAGNÓSTICO:
Las disfonías funcionales
pueden tener tres mecanismos causales: uso vocal incorrecto, inadaptaciones
vocales y alteraciones psicoemocionales (Behlau y Pontes, 1995 citado en
Farías, 2010).
Los diagnósticos
otorrinolaringológicos frecuentes dentro del campo funcional son fonastenia,
hiatus y fonación de bandas. También incluimos los trastornos mutacionales, las
disfonías psicógenas y una subclasificación de todos estos cuadros en dos
grupos considerando el factor tensional: las disfonías hiperfuncionales (más
frecuentes) y las hipofuncionales (defecto de cierre, presbifonía y atrofia3.
La visión de las cuerdas vocales a través del espejo laríngeo (laringoscopia indirecta) se podría comparar con dos cintas de color blanco nacarado. Por arriba de las cuerdas vocales hay otro repliegue mucoso paralelo y más corto: las falsas cuerdas, de color más rosado. La fonación con estas falsas cuerdas o bandas ventriculares constituye una patología que produce una típica voz de esfuerzo, destimbrada y sin calidad, y de características de disfonía (ronquera)4.
La imagen expuesta
pertenece a Telmeds.
Facultad de Medicina, Universidad de Panamá. Disponible en: https://www.telmeds.org/otorrinolaringologia/anatomia/laringe/
TRATAMIENTO:
En líneas generales la terapia de voz en las disfonías
funcionales tiene por objetivo identificar y reeducar el mecanismo vocal
inapropiado y los abusos vocales, actos fonatorios responsables de la disfunción vocal que presenta el
paciente y que motiva su consulta.
El tratamiento siempre será
logopédico cuando se trate de una
disfonía funcional (sin alteración estructural laríngea) con un plan terapéutico individualmente adaptado
a los requerimientos particulares del consultante.
La reeducación de la voz se
llevará a cabo junto a un programa de
higiene vocal que estará sujeto a las necesidades comunicacionales, laborales
y sociales de cada persona.
Los cambios en el
comportamiento vocal que el paciente adquiera durante la terapia, deberán ser
transferidos a la vida diaria con el fin de evitar el fracaso de la
intervención y la aparición de reincidencias (recidivas).
FONACIÓN DE BANDAS:
La fonación de bandas se
refiere a la aproximación que se produce de las bandas ventriculares durante la
emisión de la voz, siendo uno de los motivos de consulta habituales en la
práctica médica y logopédica.
La
disfonía ventricular o fonación de bandas está considerada como una
manifestación de excesiva tensión muscular laríngea o disfonía hipertensional. Esta función
muscular exacerbada de la laringe suele ser una de las causas principales en la
génesis de la fonación ventricular.
Se trata de una disfonía
producida por un exceso de tensión muscular o voz de
sobreesfuerzo que favorece el avance y contacto de las bandas
ventriculares.
Otra de las causas que
promueve la activación de las bandas, podría ser un déficit de cierre glótico o cierre cordal insuficiente. Esta
situación estaría determinada por la presencia de masa en los pliegues vocales
(pólipo, quiste…) u otras causas, las que harían avanzar más la banda del lado
de la cuerda vocal lesionada, para compensar así la insuficiente coaptación
glótica.
Farías (2010) dice que debemos
considerar que la aproximación de bandas no implica que la fuente de sonido sea
la vibración de las mismas, sino más bien que su aproximación interfiere en la
propagación de la onda sonora glótica, agregando mayor componente de ruido por
agregado de fuente friccional a nivel de bandas.
La fonación ventricular se
presenta en ciertos profesionales de la voz, vendedores ambulantes y en las
voces de mando, con mayor incidencia en hombres de edad adulta.
La laringoscopia muestra
que las cuerdas vocales son fácilmente visibles durante la respiración, ya que
durante la fonación suelen estar recubiertas por las bandas que son las que más
se aproximan a la línea media. Los
pliegues vocales conservan su anatomía pero son funcionalmente deficientes.
Como se viene explicando la disfonía ventricular o fonación de
bandas es un diagnóstico habitual. Al igual que el hiatus, más que un
diagnóstico en sí mismo se trata de una observación3. Con las imágenes
que se ofrecen a continuación se pretende facilitar su comprensión.
En la imagen se observan cuerdas vocales con bordes libres, simétricos con adecuada aducción y aumento del volumen de las bandas ventriculares.
En la imagen se aprecia a la fonación aproximación de bandas ventriculares que no permite la visualización de las cuerdas vocales.
Imágenes pertenecientes al Manual de Guías Clínicas del Servicio de Foniatría: disfonía ventricular. Instituto
Nacional de Rehabilitación, México. Disponible en: http://iso9001.inr.gob.mx/Descargas/iso/doc/MG-SAF-47.pdf
SINTOMATOLOGÍA:
En
la fonación de bandas el síntoma principal es la disfonía. La voz puede
presentar los siguientes síntomas: ronquera, diplofonía, intensidad reducida y
extensión tonal limitada. El paciente suele manifestar cenestopatías, dolor
agudo y fatiga vocal.
La altura tonal se
encuentra descendida y cercana al
registro frito o pulso que contiene las frecuencias más graves de toda la
tesitura.
El esfuerzo durante el
habla se evidencia en la musculatura del cuello y cara, la fonación es corta,
tensa, con incoordinación fono-respiratoria y dificultades para aumentar el
tono (frecuencia).
Estas personas presentan constricción del vestíbulo laríngeo
como consecuencia de un proceso de años de conducta vocal de hiperfunción,
donde el habla de sobreesfuerzo promueve
la activación de las bandas ventriculares.
TERAPIA
DE VOZ:
La terapia vocal es
generalmente el tratamiento inicial de los pacientes con trastornos no
orgánicos de la voz, con el propósito de minimizar o corregir el uso
inapropiado de ésta y restaurar la función fonatoria normal1.
En la fonación ventricular el objetivo primordial de la terapia de voz
será que los pliegues vocales recuperen su funcionalidad, eliminando los
patrones de sobreesfuerzo vocal. Dicho en otras palabras, la intervención logopédica
estará encaminada a mejorar el
equilibrio funcional de la producción vocal en la persona con disfonía de
bandas.
Para corregir estos
síntomas de desequilibrio y alteración de la voz, se utilizarán ejercicios vocales que favorezcan el
retroceso de las bandas ventriculares y la vibración de cuerdas vocales en
exclusiva.
Se trata en definitiva de conocer el factor causal del avance o la
usurpación de las bandas, información que facilitará el enfoque terapéutico
en su intento de optimizar la función laríngea.
Durante la terapia, estaría
también indicada la relajación local a
nivel de la musculatura del cuello, los masajes en zona peri laríngea y los
ejercicios para revertir el ataque brusco o duro que consiste en la
aducción rápida de cuerdas vocales antes de iniciar la fonación.
Mediante el abordaje logopédico será necesario
modificar en el paciente aquellos patrones musculares de fonación que tienden a
la hiperfunción laríngea, para proporcionar a través de diferentes ejercicios
vocales personalizados una función vocal
equilibrada y eufónica (voz normal).
Si tenemos en cuenta la
biomecánica laríngea, comprenderemos que las bandas se separarán, así como toda
la supraglotis se abrirá, en todas aquellas emisiones que provoquen descenso
laríngeo: /b/ prolongada, bostezo, falsete. También la fonación inspiratoria es
indicada para lograr con seguridad solo vibración cordal3.
CONCLUSIÓN:
En el presente artículo se
abordó la fonación de bandas o disfonía
ventricular por ser un diagnóstico habitual en la práctica logopédica.
Esta alteración de la
función vocal al igual que el resto de los trastornos
laríngeos de etiología funcional es
competencia exclusiva del logopeda, terapia encaminada a conseguir una voz
eufónica o normal que contribuya a mejorar la calidad de vida de estas
personas.
Los pacientes con disfonía
funcional son los que reciben sistemáticamente tratamiento fonoaudiológico; las
técnicas terapéuticas que se implementan se basan en la asunción de la
preexistencia de uso de mecanismo vocal inapropiado y apuntan a la
“eufonización”3.
Recordemos que el objetivo
principal de la terapia de voz consistirá en mejorar la función vocal modificando los hábitos fonatorios de
hiperfunción (función muscular exacerbada), para conseguir de este modo el
retroceso de las bandas ventriculares.
Este proceso solo será
posible con la guía de un terapeuta
vocal idóneo y el trabajo conjunto sesión a sesión con el paciente hasta
consolidar una fonación sin esfuerzo, una emisión más equilibrada y en un tono
confortable de voz hablada, es decir, optimizar
la función vocal.
BIBLIOGRAFÍA:
- Cobeta I, Núñez F, Fernández S. Disfonía funcional. En: Cobeta I, Núñez F, Fernández S. Patología de la voz. Ponencia oficial SEORL PCF. 1a ed. Marge Médica Books; 2013. p. 323-33.
- Behlau M. Rehabilitación vocal. En: García Tapia R, Cobeta Marco I. Diagnóstico y Tratamiento de los trastornos de la voz. Madrid: Ed. Garsi, 1996; p. 339-54.
- Farías P. Ejercicios que restauran la función vocal. 1ª reimpr. Buenos Aires: Ed. Akadia; 2010.
- Segre R, Naidich S. Principios de foniatría para alumnos y profesionales de canto y dicción. Buenos Aires: Ed. Panamericana; 1998.
Gracias por este importante y excelente aporte, soy un cantante que utilizó la voz sin técnica por muchos años, pero el problema comenzó después de una operación de apendicitis, pues con la entubada quedé sin voz por varios días, me puse a estudiar técnica vocal pero la voz a veces me suena como doble y me salen gallos, como si tuviera un chicle pegado a las cuerdas vocales que no las deja funcionar normalmente, creo por lo visto en este artículo puede ser una diplofonía vocal. He empezado a hacer los ejercicios acá descritos, luego les contaré como me va. Gracias Lic. Marcela por su aporte, pues es una luz para las personas que trabajamos con la voz y presentamos problemas que nos afectan laboral y emocionalmente, Dios la Bendiga y le siga dando la Sabiduría y el Entendimiento en su profesión y en todo lo que emprenda en su vida. Gracias infinitas por este excelente e importante artículo que me ha llenado de esperanza y que me ha servido de gran ayuda en este momento. Dios la Bendiga siempre. Un abrazo desde Colombia. Antonio José Niño Lara. antonio_saintlouis@hotmail.com
ResponderEliminarExcelente articulo. Les escribe un cantante a punto de iniciar tratamiento, por estar con fonación de bandas
ResponderEliminarMuchas gracias por el excelente artículo. Soy profesor de universidad y justo me acaban de diagnosticar esto.
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